Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца

Ибатов А.Д. По данным Всемирной организации здравоохранения, в Российской Федерации смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается самой высокой по сравнению с экономически развитыми странами как среди мужчин, так и среди женщин (рис. 1, 2) [7]. За последние годы распространенность основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в России существенно не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса существенно увеличился [3]. Рост психосоциального стресса в популяции сопровождается повышением уровня эмоциональной напряженности, тревожности среди населения [2]. Распростра-ненность тревожных расстройств в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30% [1,5]. Тревожность повышается после перенесенной психической травмы, при острых и хронических соматических заболеваниях и при нервно-психических заболеваниях. Таким образом, выраженность тревоги и уровень тревожности, отражающие степень неблагополучия личности, могут быть своеобразным маркером хронического психологического стресса. При возрастании уровня тревоги отмечается изменение активности симпато-адреналовой, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой сис-тем организма, что закономерно сопровождается изменением углеводного, белкового, липидного обмена, прокоагулянтными сдвигами гемостаза, нарушением функции эндотелия сосудов [4]. Все эти нарушения могут приводить к усилению прогрес-си-рования атеро-склероза, повышению тонуса коронарных сосудов, увеличению нестабильности атеросклеротических бляшек, склонности к тромбообразованию и способствовать утяжелению течения ишемической болезни сердца (ИБС) [5]. Вместе с тем особенности влияния тревожных расстройств на течение ИБС и качество жизни изучены недостаточно. Цель работы: изучить особенности течения ИБС у больных с различным уровнем тревожности. Обследован 121 больной, страдающий ишемической болезнью сердца, и 25 практически здоровых лиц. Характеристика выборки представлена в таблице 1. Как видно из представленных данных, группа здоровых и больных ИБС не различалась по возрасту и полу. Вместе с тем у пациентов с ИБС были достоверно выше масса тела, уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы плазмы крови. Больным проведено общеклиническое обследование, нагрузочные пробы, эхокардиография в М- и В-режиме. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни - по Сиэтлскому опроснику. Психологическое тестирование проводили по анкете Спилбергера для изучения уровня реактивной и личностной тревожности. При количестве баллов 30 и менее считали низким уровень тревожности, 31-45 баллов - средним, 46 баллов и выше - высоким. Выраженность тревоги оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии - ГШТД (показатель ?7 баллов считали нормой, 8-10 баллов - субклинический уровень тревоги, 11 баллов и более - клинически выраженный уровень тревоги). Харак-теро-ло-гические особенности личности изучали по тесту СМОЛ. Результаты подвергали статистической обработке. Достоверность различий между выборками оценивали с применением t - критерия Стьюдента, при необходимости, критерия Манна-Уитни с применением статистического пакета «Exсel 2000» и «Statistica 5,0». Как видно из рисунка 3, уровень тревоги в группе больных ИБС был в 2 раза выше, чем у здоровых и со-ставил соответственно 8,4±0,3 и 4,1±0,5 балла по ГШТД (р<0,001). При изучении соотношения числа пациентов с различным уровнем тревоги установлено, что показатель не выходил за границы нормы у 40% больных ИБС, у 20% - наблюдался субклинический уровень, у 40% - кли-нически выраженный уровень тревоги. У 8% здоровых лиц выявлялся субклинический уровень тревоги, у 92% - показатель не выходил за границы нормы. Уровень личностной и реактивной тревожности в группе ИБС был достоверно выше и составил соответственно 44,8±0,9 и 46,9±0,8 баллов и аналогично 36,4±1,3 и 34,8±0,9 балла в группе здоровых (р<0,001). По данным теста СМОЛ, в группе больных ИБС по сравнению со здоровыми показатели были достоверно выше по оценочной шкале F и ниже по шкале K, что косвенно свидетельствует о внутреннем напряжении этих пациентов и нежелании их строить свое поведение с учетом мнения окружающих. Кроме того, в группе ИБС были достоверно выше показатели по шкале истерии и гипомании, что свидетельствует о превалировании в эмоциональном профиле тревожного, а не депрессивного радикала и об импульсивности этих пациентов. Для исследования особенностей течения ИБС в зависимости от уровня тревоги больные были разделены на 2 группы: с высоким уровнем тревоги (субклинический и клинический уровень тревоги по ГШТД) - 1?группа и пациенты без тревожных нарушений (?7 баллов по ГШТД) - 2 группа (рис. 4). Между группами пациенты не различались по возрасту, полу, наследственной отягощенности и проценту курящих. Группы не различались по возрасту возникновения и длительности ИБС, числу перенесенных инфарктов миокарда и количеству пациентов с ПИКС. Однако в 1 группе возраст возникновения ИМ был достоверно более молодой (45,0±1,3 vs 53,5±1,1 лет, р<0,01). Средний функциональный класс стенокардии напряжения в 1 группе составил 2,61±0,08, во 2 группе - 2,33±0,07 (р<0,05). Длительность ангинозного приступа между группами существенно не различалась, вместе с тем интенсивность боли в 1 группе оказалась более высокой по сравнению со 2 группой, и составила соответственно 4,8±0,2 и 3,7±0,2 балла (р<0,05) по шкале ВАШ. При сравнении коронароангиографических данных установлено, что у пациентов с высокой тревожностью чаще наблюдалось трех- и двухсосудистое поражение коронарного русла гемодинамически значимыми стенозами, во 2 группе - двух- и однососудистое. Среднее число пораженных сосудов в 1 группе составило 2,33±0,09, во 2 группе - 1,88±0,10 (р<0,01). Содержание общего холестерина крови в группе с высоким уровнем тревоги было достоверно выше, чем в группе сравнения и составило соответственно 6,33±0,27 мМ/л и 5,55±0,15 мМ/л (р<0,05). Группы не различались по числу пациентов, имеющих группу инвалидности, вместе с тем возраст выхода на инвалидность в 1 группе был более молодой (46,0±1,7 vs 49,0±2,4 лет, р<0,01). В группе с высокой тревожностью достоверно больше наблюдалось число повторных госпитализаций за прошедший год. По данным Сиэтлского опросника качества жизни (рис. 5), пациенты 1 группы по сравнению с больными 2 группы отмечали хуже качество жизни по шкале стабильности стенокардии, оценке проводимого лечения, восприятия болезни. В итоге суммарный показатель качества жизни у них оказался также достоверно ниже. При корреляционном анализе итогового показателя качества жизни Сиэтлского опросника установлена достоверная отрицательная корреляция с уровнем тревоги, депрессии (ГШТД), выраженностью реактивной и личностной тревожности (анкета Спилбергера), уровнем вегетативных нарушений и функциональным классом стенокардии. В то же время итоговый показатель качества жизни практически не коррелировал со степенью поражения коронарного русла атеросклерозом (рис. 6). При проспективном наблюдении за больными ИБС в течение 24,7±0,38 месяцев установлена выше общая смертность у больных с высоким уровнем личностной тревожности по сравнению с больными ИБС с низким уровнем личностной тревожности (рис. 7). Таким образом, тревожные расстройства, выявленные у больных ИБС и сопровождающиеся достаточно выраженным снижением качества жизни, несомненно, требуют коррекции этих изменений психотерапевтическими и медикаментозными средствами. Естественно, для коррекции тревожных нарушений невротического круга приоритет отдается транквилизаторам, обладающим анксиолитическим, гипнотическим, вегетостабилизирующим и центральным миорелаксирующим эффектами и действующим практически на все патогенетические звенья тревожных нарушений. Предпоч-тение здесь чаще всего отдается так называемым «дневным» транквилизаторам, не имеющим выраженного снотворного эффекта, которые удобно использовать в амбулаторной практике, например, альпразолам медазепам, оксазепам, тофизопам, лоразепам, а также отечественный анксиолитик Афобазол. Афобазол является оригинальным препаратом, разработанным в соот-ветствии с фармакогенетической концепцией анксиоселективного эффекта, предотвращающий резкое падение связывающей способности бензодиазепинового участка ГАМК [Середенин С.Б. и соавт., 1999]. Действие препарата реализуется преимущественно в виде сочетания анксиолитического (противотревожного) и легкого стимулирующего (активирующего) эффекта. Умень-шение или устранение тревоги (озабоченность, плохие предчувствия, опасения, раздражительность), напряженности (пугливость, плаксивость, чувство беспокойства, неспособность расслабиться, бессонница, страх), а следовательно, соматических (мышечные, сенсорные, сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-ки-шечные симптомы), вегетативных (сухость во рту, потливость, головокружение), когнитивных (трудности при концентрации внимания, ослабленная память) нарушений наблюдается на 5-7-й день лечения Афобазолом. Максимальный эффект достигается к концу 4-й недели лечения и сохраняется в послетерапевтическом периоде. Особенно показано применение препарата у пациентов с преимущественно астеническими личностными чертами в виде тревожной мнительности, неуверенности, повышенной ранимости и эмоциональной лабильности, склонности к эмоционально-стрессовым реакциям. Результаты клинических испытаний показали, что Афобазол обладает сочетанием противотревожного, вегетостабилизирующего и умеренно выраженного активирующего эффектов, устраняет болезненные телесные ощущения, связанные с тревогой и тревожно-депрессивными нарушениями, характеризуется хорошей переносимостью, не вызывает дневной сонливости, миорелаксации, не ухудшает, а в ряде случаев восстанавливает нарушенные когнитивные функции (память, внимание), при приеме препарата не развивается привыкания и «синдрома отмены». При сочетании тревожных нарушений с депрессивными расстройствами бывают показаны антидепрес-санты, обладающие анксиолитическими свойствами и также имеющие вегетостабилизирующие, миорелаксирующие, противоболевые эффекты, для которых показана их безопасность для больных ИБС, например: тианептин, флуоксетин, миансерин, миртазапин. Конечно, назначение психотропных препаратов должно проводиться с учетом выявленных психопатологических нарушений, тяжести течения основного заболевания, сопутствующей патологии и имеющихся противопоказаний к назначению данных препаратов, что зачастую делает выбор необходимого препарата достаточно сложным. Вместе с тем опытный интернист, владея этим богатым арсеналом лекарственных средств, имеет возможность значительно успешнее помогать своим пациентам в лечении хронических заболеваний и улучшать качество их жизни. Выводы 1. У больных ишемической болезнью сердца по сравнению со здоровыми отмечается более высокий уровень тревоги, реактивной и личностной тревожности и большая акцентуация личности. У 60% больных ишемической болезнью сердца отмечается субклинический и клинически выраженный уровень тревоги. 2. Больные ИБС с высоким уровнем тревоги отличались более выраженным поражением коронарного русла, атеросклерозом, возникновением инфаркта миокарда и выходом на инвалидность в более молодом возрасте, большим числом повторных госпитализаций. 3. Качество жизни больных ИБС зависит не только от тяжести функционального класса стенокардии, но и от их эмоционального статуса. 4. Больные ИБС с тревожными расстройствами отличались низким качеством жизни и худшим прогнозом (у них наблюдалась выше общая смертность). Литература 1. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А.М. Вейна.- М.: Медицинское информационное агентство, 2000.-725 с. 2. В.В.Гафаров, И.В.Гагулин. Популяционное исследование социально-психологических факторов риска ишемической болезни сердца в мужской популяции Новосибирска // Тер. Архив, 2000.-Т.72, № 4.-С.40-43. 3. Чазов Е.И Ишемическая болезнь сердца и возможности повышения эффективности ее лечения // Клинические исследования лекарственных средств в Ро