Ведение больных, перенесших инфаркт миокарда

Михайлов А.А. ММА имени И.М. Сеченова Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного инфаркта миокарда, образуют неоднородную группу - различны тяжесть ИБС, сопутствующие заболевания, переносимость лечения, психологическое состояние. Организация индивидуального амбулаторного лечения таких больных ориентирована на вторичную профилактику ИБС. При этом приходится иметь в виду сразу несколько моментов. Проблемы ведения больного, перенесшего инфаркт миокарда Факторы риска прогрессирования атеросклероза. Сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС или затрудняющие ее лечение. Риск повторного инфаркта или внезапной коронарной смерти. Двигательная активность и другое нелекарственное лечение. Лекарственное лечение. Коронарография и хирургическое лечение. Психологические проблемы. Факторы риска прогрессирования атеросклероза. Преодоление их, начатое ранее, требует постоянного внимания. Устранение факторов риска улучшает прогноз у больных как среднего, так и пожилого возраста. Факторы риска атеросклероза Артериальная гипертония Курение Гиперлипидемия Сахарный диабет Ожирение Артериальная гипертония (АГ), включая изолированную систолическую. АД следует поддерживать на уровне ниже 140/90 мм рт.ст. Недосаливанием пищи и назначением по поводу перенесенного инфаркта b-адреноблокатора и ингибитора АПФ в возрастающей дозе можно добиться желаемого гипотензивного эффекта. Если этого недостаточно, дополнительно назначают диуретик. Склонность постинфарктных больных к ортостатической гипотонии может мешать гипотензивному лечению. В таких случаях снижение АД должно быть еще более медленным, на протяжении недель. Безусловно, гипотензивное лечение должно хорошо переноситься. Неполный эффект гипотензивного лечения - одна из частых причин рефрактерности стенокардии. АГ легче лечить, чем дислипидемию, тем не менее должный стабильный эффект достигается в лучшем случае лишь у 20% больных. Курение. Следует убедить больного в необходимости отказа от курения (риск уменьшается на протяжении последующих 2-3 лет) или хотя бы уменьшения числа сигарет в сутки (риск дозозависим). Если отказ от курения, при понимании пациентом необходимости этого шага, связан с особыми психологическими трудностями или проблемами веса, то можно пытаться сделать это постепенно, на протяжении 1-2 месяцев, ступенчато уменьшая число выкуривавемых сигарет по составленному пациентом для себя плану. Важно понимание и психологическая поддержка окружающих, ограждение от «пассивного курения». Гиперлипидемия бессимптомна, и это затрудняет ее лечение. Для нормализации уровня липидов вводят или продолжают диетические ограничения (ограничение пищевых жиров, особенно насыщенных, а также холестерина) и расширение двигательной активности. Если эти меры неэффективны в течение двух месяцев, назначают статин (помня о его нечастом, но все же возможном гепато- и нефротоксичном действии). Важно, чтобы уровень общего холестерина был постоянно меньше 5,0 ммоль/л (190 мг%), уровень холестерина липопротеинов низкой плотности - ниже 3,0 ммоль/л (115 мг%), высокой плотности - больше 1 ммоль/л (40 мг%), уровень триглицеридов - менее 2 ммоль/л (180 мг%). В последнее время показано, что эффект статинов касается не только показателей липидного обмена, но и непосредственно функции эндотелия артерий. Отсюда тенденция к более раннему и широкому их назначению. Гиперлипидемия может быть связана с хронической алкогольной интоксикацией, гипотериозом, нефротическим синдромом, холестазом. Ей также приписывают атерогенную роль. В этих случаях лечение должно быть направлено прежде всего на вызвавшую ее болезнь. Сахарный диабет должен быть адекватно лечен и оставаться в компенсированном состоянии. Уровень глюкозы крови должен быть близким к норме, гликозилированный гемоглобин не должен превышать 7,5%. Лабильность углеводного обмена, особенно склонность к гипогликемии, плохо переносится этими больными, может утяжелять стенокардию и иногда затрудняет лечение b-адреноблокатором. Ожирение. Индекс массы тела более 25 кг/м2 классифицируется, как избыточный вес, более 30 кг/м2 - как ожирение. Ожирение увеличивает общую смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5-2 раза. Оно повышает риск не только ИБС, но и АГ, сахарного диабета 2 типа, сердечной недостаточности, инсульта и некоторых других заболеваний, ухудшает функцию внешнего дыхания. Абдоминальное ожирение (окружность талии для мужчин более 102 см, для женщин - более 88 см) больше, чем избыточный вес, коррелирует с выраженностью дислипидемии. Целью лечения является достижение идеального веса. Диетические ограничения направлены не только на снижение веса больного (этого недостаточно для стойкого успеха), но и на выработку новых привычек в питании, что особенно трудно. Реальный результат достигается главным образом в тех случаях, когда больной сознательно и настойчиво стремится к снижению веса, ориентируется в калорийности продуктов, использует весы при приготовлении пищи. Сопутствующая патология. Помимо факторов риска, патогенетически связанных с прогрессированием атеросклероза, существуют ситуации и сопутствующие заболевания, потенциально устранимые или курабельные, которые способствуют ишемии миокарда через увеличение работы сердца, прямое ухудшение кровоснабжения миокарда, гипоксию, интоксикацию. Некоторые факторы, способствующие коронарной недостаточности: Продолжающиеся физические и (или) эмоциональныые нагрузки; Легочные заболевания, дыхательная недостаточность; Анемии; Тахиаритмии, брадиаритмии; Аортальные пороки, клапанные стенозы, гипертрофическая кардиомиопатия; Лихорадка, инфекции; Гипертиреоз и гипотиреоз, леченный тироксином; Обструкция мочевых путей, запоры; Алкоголь, кокаин. Сопутствующая патология, особенно частая у лиц старших возрастных групп, доля которых среди населения возрастает, усложняет индивидуальное лечение постинфарктного больного. Недооценка этих моментов, отсутствие направленного лечения могут стать причиной ухудшения коронарной недостаточности, неполного эффекта лечения или рефрактерности стенокардии. Тахикардия, связанная с анемией или лихорадкой, не является показанием для назначения b-адреноблокаторов. Широкая распространенность сопутствующей патологии - одна из причин неизбежно худших результатов лечения всей популяции больных, по сравнению с результатами, достигаемыми в проспективных контролируемых исследованиях, выполняемых, как правило, на более однородных группах. Целевые параметры здесь достигаются реже. Добавим еще, что чрезмерная специализация врачей увеличивает вероятность несогласованных подходов, а полифармация сама по себе непереносима для некоторых больных. Риск повторного инфаркта и внезапной коронарной смерти. Перенесенный инфаркт сам по себе увеличивает риск повторного инфаркта. Основные факторы высокого риска Повторные приступы стенокардии, провоцируемые малой нагрузкой или спонтанные. Систолическая дисфункция левого желудочка, фракция выброса менее 40% (ЭхоКГ). Левожелудочковая недостаточность - инспираторная одышка, влажные хрипы в нижних отделах легких с обеих сторон, рентгенологические признаки застоя. Желудочковые аритмии - частые экстрасистолы, приступы желудочковой тахикардии, эпизоды мерцания желудочков с последующей реанимацией. Другие признаки высокого риска Возраст старше 70 лет Сахарный диабет Синусовая тахикардия в покое Склонность к артериальной гипотонии Смещение сегмента SТ вниз вне приступа стенокардии (безболевая ишемия миокарда - ЭКГ, Холтеровское мониторирование) Появление и (или) нарастание нарушений предсердно-желудочковой или внутрижелудочковой проводимости (ЭКГ) Непроходимость коронарной артерии в месте перенесенного инфаркта (коронарография) Выраженный атеросклероз сонных артерий (УЗИ), облитерирующий атеросклероз артерий ног, аневризма брюшной аорты указывают на высокую вероятность коронаросклероза и принимаются во внимание, особенно при отсутствии коронарографических данных. Двигательный режим. Расширение двигательной активности, начатое в стационаре, должно методически продолжаться в последующее время. Через 4-6 недель после неосложненного инфаркта, если состояние пациента стабильное, целесообразно выполнить тест с субмаксимальной нагрузкой и по его результатам решить вопрос о безопасном темпе индивидуального расширения нагрузок. Желательно также определить функцию сердца в покое и после нагрузки (ЭхоКГ). Если небольшая или умеренная нагрузка провоцирует стенокардию, характерное снижение ST на ЭКГ или желудочковую аритмию, то в случае снижения фракции выброса пациента следует отнести к группе высокого риска и ставить вопрос о коронарографии. Удовлетворительные результаты теста свидетельствуют об отсутствии непосредственной угрозы и возможности дальнейшего расширения режима. Для многих больных это имеет и положительное психологическое значение. Если должный инструментальный контроль невозможен, ступенчато расширяют нагрузки, ориентируясь на стабильность клинического состояния больного и ЭКГ и на субъективную переносимость нагрузочного режима. Используют динамическую нагрузку (ходьба), нестатическую (натуживание), лучше на свежем воздухе. Она должна хорошо переноситься, не вызывать стенокардию, одышку, аритмию, чрезмерную слабость, головокружение. Расширять режим можно лишь после полной адаптации к предыдущему уровню нагрузки. Переносимость нагрузки может несколько меняться изо дня в день из-за превходящих факторов - усталость, перенесенная простуда, недосыпание, изменение погоды, ортостатизм. Не следует любой ценой выполнять нагрузку, соответствующую вчерашнему уровню, нельзя превозмогать себя. Тренирующее значение имеют только хорошо переносимые нагрузки. При разумной реабилитации многие больные возвращаются к профессиональной деятельности или к облегченному труду. После тромбоэмболии, при развитии аневризмы желудочка и других осложнений, при наличии пристеночного тромба в левом желудочке двигательный режим ограничивают. Лекарственное лечение Благодаря нескольким длительным, хорошо контролируемым исследованиям в настоящее время признается доказанным, что у больных, перенесших инфаркт, даже в случае стабильного состояния и удовлетворительного самочувствия систематический прием антитромботического препарата, b-адреноблокатора и ингибитора АПФ улучшает прогноз - существенно уменьшает вероятность повторного инфаркта, сердечно-сосудистой и общей смертности. Если повторный инфаркт и возникает во время лечения, он чаще бывает менее распространенным, чем у нелеченых. Антитромботическое лечение. Стандартом является длительный (годами) или пожизненный прием антиагреганта ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75-160 мг, которая дается однократно, после еды. Противовоспалительный эффект ацетилсалициловой кислоты является дополнительным преимуществом. Ограничением является гастропатия (гастрит, язва, чаще у курильщиков) и аспириновая бронхиальная астма, которые могут возникать или обостряться на фоне такого лечения. Аспириновая астма достаточно часта - до 40% всех больных бронхиальной астмой. Назначение противоязвенного лечения вместе с ацетилсалициловой кислотой (в случае гастропатии в прошлом) нельзя признать рациональным, поскольку блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонового насоса уменьшают всасывание ацетилсалициловой кислоты. Другие нестероидные противовоспалительные препараты не обладают требуемым антиагрегантным действием и не должны применяться с этой целью. Если больной нуждается в ненаркотическом анальгетике по другому поводу (например, из-за мышечно-скелетной патологии), лучше выбирать парацетамол, который почти не провоцирует гастропатию и астму и не усиливает антитромботическое действие ацетилсалициловой кислоты (но гепатотоксичен). Возможно использование других антиагрегантов: в случае бронхиальной астмы - тиклопидин (или близкий к нему новый препарат клопидогрель), при гастропатии - дипиридамол. Альтернативой ацетилсалициловой кислоте могут быть также антико