Тревога при психических нарушениях

непсихотического уровня Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Переживание пациентами тревоги, тревожного беспокойства в медицинской практике встречается чрезвычайно часто, о чем свидетельствует клинический опыт врачей самых разных специальностей. Термин «тревожность» имеет несколько значений и используется для описания: 1) естественных эмоциональных реакций на воздействие стрессовых факторов; 2) клинических симптомов, возникающих при различных психопатологических состояниях вне рамок психических заболеваний; 3) симптомов, характерных для определенных психических нарушений; 4) специфических диагностических критериев, определяющих тип расстройства («тревожная депрессия», «тревожно–фобическое расстройство»). Понятие тревоги толкуется как аффект ожидания какого–либо неприятного события в отличие от переживания страха перед реальной или воображаемой угрозой. Непатологические формы тревоги характеризуются проявлениями озабоченности реальной жизненной ситуацией (в макро– и микромире), побуждением к продуктивной деятельности в поиске выхода. Тревожное беспокойство, как правило, не отличается продолжительностью, исчезает при разрешении ситуации, под воздействием рационального переосмысления или под влиянием разъяснений. Это эмоциональное переживание знакомо большинству людей и в норме не оставляет следов. О нормальной, психологически понятной тревоге говорят в тех случаях, когда она соответствует существующим обстоятельствам и не нарушает повседневную адаптацию. Нормальная тревога, которая возникает в стрессовой ситуации, запускает такие адаптивные механизмы, как повышение уровня бдительности и усиление интеллектуальных и психомоторных функций. Переживание тревоги может быть наполнено конкретным содержанием в результате устойчивой ассоциации с физическим или психологическим дискомфортом. Под антиципирующей (предвосхищающей или сигнальной) тревогой понимают состояние, при котором соматические симптомы тревоги имеют форму ожидаемых в данной конкретной ситуации. Гиперемия кожных покровов лица, шеи, возникающая при переживании стыда, сопутствует страху ожидаемого дискомфорта в социальных ситуациях. Ощущение подавленности и никчемности сопряжено с тревогой, ассоциированной с утратой самоуважения. Тревога при ожидании физической боли выражается преимущественно функциональными нарушениями сердечно–сосудистой системы и желудочно–кишечного тракта. Соматизированная тревога связана как со страхом нарушения целостности и функционирования организма, так и с физикальными симптомами тревоги. Помимо психологически понятных тревожных реакций, тревога входит в качестве основного симптома в клинические проявления разнообразных состояний с высокой вариабельностью степени выраженности тревоги и продолжительности этого расстройства. Неспецифический характер симптомов тревоги определяет их принадлежность к различным синдромам в рамках как психиатрической, так и соматической патологии. Патологическое состояние тревоги характеризуется стойкостью проявления беспокойства, особым мучительным характером этого переживания и проявляется целым рядом симптомов с разнообразным сочетанием телесных и душевных проявлений. В настоящее время принято подразделение тревоги на когнитивную и соматическую. Когнитивная тревога оформляется в мысли или представлении о возможной или угрожающей телесной катастрофе при минимальной выраженности вегетативных расстройств. В противоположность этому соматическая тревога характеризуется преимущественно преобладанием вегетативных кризов, болевых ощущений, функциональных расстройств различных органов [10]. Тревога не имеет конкретного объекта при так называемой генерализованной, диффузной тревоге, но проявляется теми же соматовегетативными и психологическими симптомами. Паническая тревога характеризуется прежде всего внезапностью возникновения в виде приступа с переживанием физического страдания и субъективным ощущением витального страха и угрозы катастрофы здоровью и жизни. Симптомы тревоги обязательно сопутствуют фобическим и обсессивно–компульсивным нарушениям, хотя отнюдь не всегда доминируют и не определяют целостную картину и своеобразие этих синдромов. Далеконе всегда при обращении к врачу звучат жалобы на собственно переживание тревоги. Гораздо чаще пациенты жалуются на сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, неполноты вдоха, удушье, ощущение дурноты, необъяснимой слабости. Пациенты описывают внутреннее дрожание, головокружение с нарушением равновесия, неопределенные, зачастую мучительные ощущения в различных участках тела. При расспросе они отмечают нарушение пищеварения, иногда затруднение глотания, изменение аппетита в сторону его утраты или понижения, а нередко и повышения, изменение регулярности стула, учащенное мочеиспускание, расстройство сна. Опытный врач уже по самому характеру предъявленных жалоб, их количеству или, наоборот, по выраженным затруднениям в их формулировке и в целом по несоответствию описания самочувствия объективной оценке состояния, задумается, о так называемой их невротической природе. При расспросе выяснится, что пациент (чаще пациентка) испытывает мучительное внутреннее напряжение, ощущает дрожь или чувство, похожее на необъяснимое волнение. Очень часто больные признаются, что «не могут расслабиться», снять усилием воли или отвлечением это ощущение напряжения. Они подтверждают, что наиболее подходящим определением для своего самочувствия признают переживание тревоги. В отличие от очевидных проявлений тревожной ажитации с двигательным возбуждением в облике пациентов с непсихотическим тревожным расстройством обращает на себя внимание напряженность позы и взгляда, выдающие внутреннее беспокойство, иногда беспокойные или плотно сжатые руки. Характерны два варианта в манере изложения жалоб или описания расстройств. При одном из них пациентам свойственна многословность, сбивчивость речи, образность выражений. В других случаях, напротив, выражены трудности в передаче словами своих ощущений и переживаний. И тем и другим свойственна подчеркнутая апелляция к врачу, пристальное слежение за тоном и содержанием высказываний врача. Зачастую в поведении таких пациентов сквозит прежде всего поиск причин своего недуга с опасениями за здоровье, в различной степени их разработки и настаивание на дополнительных обследованиях, а не поиск помощи и облегчения. Должен обращать на себя внимание и тот факт, что ни врачебные разъяснения, ни отвергающие диагноз отрицательные результаты обследования не приносят пациентам удовлетворения и облегчения, не освобождают от тревожных опасений. Психопатологический феномен тревоги является облигатным и определяет клиническую картину состояний, выделяемых в отдельную рубрику Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ–10) под общим названием «Невротические, стрессогенные и соматоформные расстройства», куда входят фобические и тревожные расстройства, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно–компульсивное расстройство, смешанное тревожно–депрессивное расстройство. Симптомы тревоги включаются в клиническую картину стрессовых реакций (острых реакций дезадаптации, посттравматического стрессового расстройства), определяют подтип депрессивных реакций дезадаптации (тревожно–депрессивные и смешанные), а при соматоформном расстройстве расцениваются как вторичные симптомы. Хотя в МКБ–10 в феноменологии депрессивного расстройства в классе аффективного заболевания симптомы тревоги не рассматриваются ни в качестве облигатных, ни в качестве факультативных признаков депрессии, однако является общепринятым выделение тревожной депрессии в виде определенного типа этого расстройства. При этом симптомы тревожного беспокойства включаются во все наиболее используемые шкалы оценки депрессии. В общеизвестной Шкале оценки депрессии Гамильтона симптомы психической и соматической тревоги выделяются в отдельные рубрики с указанием конкретных проявлений тревоги и степени их выраженности. До настоящего времени не существует единства во взглядах на взаимоотношения тревожных и депрессивных расстройств [1]. Одними исследователями разрабатывается концепция коморбидности этих нарушений как двух различных болезненных проявлений. Другими выдвигаются аргументы в пользу признания самостоятельности тревожно–депрессивного расстройства в качестве отдельной нозологической единицы. До сих пор привычным в клинической практике остается рассмотрение тревожной депрессии, как широко распространенного, но особого типа депрессивного расстройства. Доказательства и аргументы в пользу той или иной точки зрения не достигают окончательной значимости [1,14,15]. Признается, что депрессивные и тревожные синдромы имеют много общих психических и соматических симптомов. На это однозначно указывает сравнение соответствующих пунктов обеих шкал Гамильтона – для оценки депрессии и для оценки тревоги. В повседневной клинической практике подтверждается высокая сочетаемость симптомов тревоги и депрессии. В течение заболевания эти состояния могут сменять друг друга, чередоваться или сосуществовать. Принимается во внимание, какое из расстройств (тревожное или депрессивное) возникло первым. Однако зачастую не удается разделить клинические проявления тревожного и депрессивного расстройства или определить последовательность их развития. Наиболее убедительные данные в пользу единства этих расстройств имеются в результатах эпидемиологических исследований. Показано, что в общей популяции встречаются в основном пациенты с сочетанием симптомов тревожности и депрессии, что и послужило основанием для выделения нозологической рубрики «смешанное тревожно–депрессивное расстройство». При всех различиях во взглядах единодушно признается значение проблемы сочетанных проявлений тревоги и депрессии для терапевтической практики и выбора лекарственных методов лечения. Не случайно ставшее классическим подразделение антидепрессантов в схеме Кильгольца учитывает в первую очередь их воздействие на симптомы подавленности и заторможенности и на симптомы тревоги. Континуум препаратов с антидепрессивным действием включает в себя антидепрессанты с преимущественно стимулирующими свойствами на одном полюсе и анксиолитические, то есть преимущественно с противотревожными свойствами – на другом. При анализе терапевтической активности антидепрессантов [7,10] обязательно прослеживается эффект их воздействия на тревожные симптомы депрессии, определяются сроки наступления этих эффектов, которые иногда значительно опережают собственно тимолептическое действие, а у ряда препаратов бывают отсроченными во времени. Следует помнить, что при проведении лечения некоторыми антидепрессантами приходится учитывать риск обострения симптомов тревоги на начальных этапах терапии. В отечественной диагностической систематике непсихотические тревожные расстройства характеризуют клинические особенности депрессивных расстройств в рамках основных эндогенных заболеваний (циклотимия, малопрогредиентная шизофрения), а также реактивных состояний и неврозов. Симптомы тревоги выявляются, как правило, при так называемых «сосудистых» депрессиях, сопряженных с признаками психоорганического синдрома. Эти особенности депрессивных расстройств обнаруживаются в депрессивных реакциях на несостоятельность и инвалидизацию, наступившие вследствие нарушения мозгового кровообращения. Рядом исследователей развитие «сосудистой» депрессии непосредственно связывается с органическим поражением головного мозга при инсультах и даже находит свое объяснение в локализации очага поражения. Несмотря на то, что эти депрессивные расстройства сохраняют непсихотический уровень на протяжении длительного времени, им свойственны частые колебания в состоянии, зависящие во многом от гемодинамических параметров. Обострение симптоматики «сосудистых» депрессий («мерцание» симптомов) в связи с повышением артериального давления и повторными сосудистыми кризами проявляется в первую очередь усилением тревожных проявлений в структуре депрессии. Это сопровождается поведенческими симптомами, возрастанием количества жалоб и