Современные тенденции в диагностике и лечении инсомнии

Ковров Г.В., Любшина О.В. Инсомния является наиболее известным феноменом нарушения цикла «сон-бодрствование», так как является синдромом, проявляющимся при различной органической и неорганической патологии. Распространенность инсомнии может доходить до 45% в популяции, однако только у 9-15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой. В современной международной классификации расстройств сна (ICSD-2, 2005) инсомния имеет три диагностических критерия: 1) жалобы на засыпание, поддержание, раннее пробуждение или на сон, не приносящие должного восстановления и освежения и приводящие к снижению качества бодрствования; 2) появление проблем сна отмечается в обстановке или окружении, адекватных для сна; 3) необходимо наличие одной из проблем бодрствования, ассоциированных с плохим сном (усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, сонливость, желудочно-кишечные расстройства, беспокойство по поводу плохого сна). Следует отметить, что снижение качества бодрствования является одним из обязательных критериев в постановке диагноза инсомнии, помимо наличия пре- и инстрасомнических расстройств, что не учитывалось в предыдущей классификации (ICSD, 1998). Сегодня выделяют 11 форм инсомний (ICSD-2), в рамках которых необходимо проводить дифференциальную диагностику: 1 - адаптационная инсомния, 2 - психофизиологическая инсомния, 3 - парадоксальная инсомния, 4 - идиопатическая инсомния, 5 - инсомния, обусловленная психическим расстройством, 6 - неадекватная гигиена сна, 7 - поведенческая инсомния детского возраста, 8 - инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), 9 - инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, 10 - неклассифицированная инсомния неорганического характера, 11 - неклассифицированная инсомния органического характера. Основные проявления адаптационной инсомнии определяются наличием стрессового фактора, вызвавшего нарушения сна; продолжительность расстройств небольшая (до 3 месяцев). Психофизиологическая инсомния продолжается не менее 1 месяца, у пациентов должен быть один или несколько из ниже перечисленных симптомов: беспокойство по поводу плохого сна, трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования, улучшение сна вне дома, высокая умственная активность в ночное время, высокое мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели. Парадоксальная инсомния (ранее определялась как псевдоинсомния, агнозия сна, нарушения восприятия сна) предполагает продолжительность более месяца, могут отмечаться жалобы на небольшую продолжительность сна, периодическое отсутствие сна и отсутствие дневных засыпаний после таких ночей, при объективном исследовании отмечается несоответствие жалоб и реальных расстройств сна, расстройства бодрствования представлены меньше, чем можно было бы ожидать с учетом предъявляемых расстройств сна. Идиопатическая инсомния характеризуется хроническим течением с началом в детском возрасте, не имеющим определенной причины, с периодическими обострениями или ремиссией. Инсомния, обусловленная психическими расстройствами (расстройства настроения, тревога в связи с соматоформными расстройствами, шизофрения, расстройства личности), может появляться после или до развития психического заболевания и являться маркером дистресса. Инсомния, вызванная неадекватной гигиеной сна, продолжается более одного месяца. Основными ее причинами считаются: нерегулярное время засыпания, дневные засыпания или частое проведение дневного времени лежа в постели, употребление алкоголя, кофеина, никотина перед сном, физическое, умственное или эмоциональное перенапряжение перед сном, привычка в постели перед сном читать, обучаться, обдумывать проблемы, планировать, смотреть телевизор и проявлять другую активность, не поддерживать комфортабельные условия для сна. Инсомния, обусловленная приемом лекарств, продолжается более одного месяца и связана с приемом лекарств, известных как стимулирующие средства, или препаратов, вызывающих зависимость (к примеру, бензодиазепины). Диагностика инсомнии должна включать тщательную клиническую и параклиническую оценку. Клиническая оценка инсомнии прежде всего основывается на жалобах пациентов. При опросе пациента всегда необходимо оценивать не только субъективные особенности сна (пре- и интрасомнические жалобы), но возможное влияние расстройств сна на качество последующего бодрствования (постсомнические проявления). Один из основополагающих элементов организации цикла «сон-бодрствование» предполагает существование принципа соответствия сна последующему бодрствованию и бодрствования последующему после него сну. «Неэффективный» сон может приводить не только к проблемам сразу после утреннего пробуждения (слабость, разбитость, головные боли и др.), но и в течение всего дня. В дневных проблемах целесообразно выделять «негативные» (повышенная сонливость, вялость, снижение работоспособности, уровня внимания памяти и др.) и «активные» проявления (раздражительность, плаксивость, повышенная возбужденность, психическая и физическая гиперактивность и др.) инсомнии. Соответствующая коррекция данных расстройств позволит подготовиться организму пациента к наступлению сна лучшим образом, так как с учетом принципа соответствия бодрствования последующему сну, именно функциональная загруженность в период дня значимым образом определяет качество ночного сна. При клинической оценке необходимо использовать не только опрос пациента, но и прибегать к разнообразным анкетам и дневникам, что позволяет уточнить и стандартизировать некоторые клинические особенности. Все это необходимо не только для диагностики текущего состояния, но также и для оценки эффективности последующего лечения. Наиболее эффективным методом диагностики состояния, с нашей точки зрения, является использование дневников цикла сон-бодрствование, в которых пациент ежедневно отмечает вечером качество бодрствования (наличие стрессов нагрузок, дневной сон, употребление психоактивных веществ (к примеру кофе)), а утром субъективное качество и продолжительность сна со всеми имеющимися особенностями. В отношении как дневных, так и ночных событий необходимо указывать время. Данный дневник позволяет не только проследить динамику состояния в течение длительно времени, но и выявить основные нарушающие сон факторы у данного пациента, что не всегда возможно сделать, прибегая только к опросу. Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна. С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет многофункциональное состояние и состоит из 1, 2, 3 и 4 стадии фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Во время ночного сна происходит периодическая смена одной стадией другой, а суммарная за ночь продолжительность этих стадий сна и последовательность их чередования в последующем определяет качество сна. Сон здорового человека имеет продолжительность 6,5-8,5 часов. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинаковая. Бодрствование у здоровых людей не занимает более 5% от сна. Первая стадия также невысоко представлена внутри сна и занимает от 2 до 5%. Стадия 2 колеблется от 45 до 55%. Дельта-сон - от 13 до 23%. Быстрый сон - от 20 до 25%. При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна. Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Встречаются 3 варианта субъективно-объективной соотнесенности: 1 - совпадение объективных изменений сна с жалобами, 2 - субъективное преувеличение реальных нарушений, 3 - недооценка степени объективных расстройств сна. В первом случае на основании жалоб можно относительно точно оценить состояние сомногенных систем, что позволяет более широко использовать в диагностике жалобы больных. Во втором случае степень «преувеличения» может быть различной и к анализу жалоб необходимо относиться скептически. Иногда больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, месяцев, лет, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность может превышать 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация ранее определялась, как псевдоинсомния, агнозия сна, искаженное восприятие сна, а в современной классификации трактуется как парадоксальная инсомния. Заподозрить данную ситуацию можно, если пациенты жалуются на полное отсутствие сна, на большую длительность засыпания (более 3 часов), на отсутствие сна во дневное время, но при этом сообщают, что им требуется непродолжительный отдых с закрытыми глазами, а также при наличии истерических особенностей личности. В третьем случае пациенты предъявляют незначительные жалобы на нарушения сна, а порой могут вообще активно не жаловаться. Подобные пациенты могут встречаться среди больных с психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Как правило, наличие «значимых» проблем здоровья у этой группы больных вуалируют сопутствующие расстройства сна, делая их с точки зрения пациента не актуальными. Однако следует помнить, что лечение нарушений сна у больных даже с органической патологией позволяет улучшить не только качество жизни, но и позитивно повлиять на течение основного заболевания. Рассматривая разные формы инсомний, важно не забывать о роли психического фактора в развитии инсомнии, который имеет значение практически во всех вышеперечисленных нозологических единицах. Наиболее важная роль в появлении, течении и развитии инсомнии отводится расстройствам тревожно-депрессивного ряда. В конечном итоге диагноз ставится на основании совместной клинической и параклинической оценки сна. Существующие современные подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные. Нелекарственные методы включают следующзие подходы: 1) соблюдение гигиены сна, 2) психотерапия, 4) физиотерапия, 3) фототерапия, 4) энцефалофония. Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний и состоит из следующих рекомендаций: • Ложиться спать и вставать в одно и то же время. • Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня. Сюда же следует отнести исключение, по возможности, отдыха лежа в постели, особенно с закрытыми глазами. • Не употреблять на ночь чай или кофе. • Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время. • Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна. • Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн часто оказывают возбуждающий эффект, что может быть рекомендовано пациентам с инсомнией в утренние часы с целью активации механизмов бодрствования. Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода. Психотерапия - распространенный способ лечения многих заболеваний. Психотерапия является неспецифическим методом воздействия на психологическую составляющую расстройств с