Современные подходы к лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике

Погосова Г.В. Сокращения и условные обозначения АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление АКШ - аортокоронарное шунтирование АС - астенический синдром ВНС - вегетативная нервная система ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВСР - вариабельность сердечного ритма ЖК - жирные кислоты ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда КБС - коронарная болезнь сердца КЖ - качество жизни МИ - мозговой инсульт МКБ 10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра ОКС - острый коронарный синдром РФ - Российская Федерация СД 2 - сахарный диабет 2 типа СН - сердечная недостаточность СНС - симпатическая нервная система СРБ - С-реактивный белок ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания т.н. - так называемый (ая, ое) ТЦА - трициклические антидепрессанты ФР - факторы риска ХСН - хроническая сердечная недостаточность ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма IL - интерлейкины Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о высокой распространенности непсихотических психических расстройств в общемедицинской практике, намного превышающей частоту этих расстройств в популяции [1,5]. Согласно данным масштабного эпидемиологического международного исследования, проведенного ВОЗ, различные расстройства психической сферы присутствуют у каждого четвертого (24%) пациента общемедицинской сети здравоохранения, расстройства депрессивного спектра - у каждого пятого (21%) больного [1]. Из расстройств депрессивного спектра чаще всего отмечаются собственно депрессивные (10,4%) и тревожные (10,5%) расстройства. По данным многолетнего многоцентрового популяционного исследования, в территориальных поликлиниках нескольких городов России ~ 30% обращающихся за помощью к участковым врачам имеют нарушения, соответствующие критериям депрессивного эпизода по МКБ 10, а при учете тревожных расстройств и субсиндромальных депрессивных нарушений эта пропорция достигает 50% [2]. Получены очевидные доказательства того, что даже маловыраженная депрессивная симптоматика увеличивает риск кардиальной смертности, причем как у лиц без ССЗ, так и больных ССЗ. Совокупный анализ большого числа исследований показывает, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у постинфарктных больных без признаков депрессии [9,15,27]. Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф и смерти повышается у больных с аритмиями, а также у пожилых. Необходимо отметить поведенческие механизмы влияния психических расстройств на ССЗ и прогноз. Исследования свидетельствуют о том, что у больных с депрессивной и тревожно-депрессивной симптоматикой значительно снижена приверженность к лечению и соблюдению врачебных рекомендаций: больные нерегулярно принимают рекомендованное лечение, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, увеличению физической активности, необходимости ограничения алкоголя; они редко участвуют в мероприятиях по реабилитации и вторичной профилактике [37,40]. В последних Европейских Рекомендациях по профилактике ССЗ стресс, тревога, депрессия рассматриваются как значимые барьеры к изменению образа жизни пациентов в желательном направлении [41]. Крайне важным в клиническом плане является тот факт, что независимо от того, страдал ли больной психическим расстройством до развития ССЗ, или оно развилось вторично как реакция личности на соматическое заболевание, психическое расстройство значительно отягощает клиническое течение ССЗ. Больные ССЗ при наличии тревоги/депрессии предъявляют большее число соматических жалоб, имеют худший функциональный статус и худшее КЖ, они меньше удовлетворены результатами своего лечения [9,40]. Следствием такой ситуации становятся многократные обращения больных в медицинские учреждения, консультации у врачей различных специальностей, многочисленные, как правило, дорогостоящие, инструментальные обследования, частые повторные госпитализации. Все это необоснованно увеличивает затраты на лечение больных ССЗ при малой клинической и прогностической эффективности подобных вложений. Тревожные расстройства Согласно международным классификациям МКБ 10 и DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Meutal Disorders, 1994), выделяют следующие формы тревожных расстройств: выраженная стрессовая реакция и нарушения адаптации, фобические расстройства (агорафобия, социальные и другие фобии), паническое расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (невроз навязчивых состояний), генерализованное тревожное расстройство и смешанные тревожно-депрессивные расстройства. Несмотря на многообразие клинических проявлений, выделены две основные группы симптомов, свойственных тревожным синдромам: психические, определяющиеся характером формирования и течения тревоги, и соматические, связанные с активацией ВНС. Тревога - чувство беспокойства, нервозности, взвинченности, предчувствия беды, внутреннего напряжения без видимых причин. Типичными симптомами тревожного состояния являются чувство постоянного беспокойства, нервозности, раздражительности, нетерпимости к обычным бытовым раздражителям (громкой речи, шуму). Из-за тревожных мыслей, от которых невозможно избавиться, у пациентов снижается концентрация внимания, работоспособность, нарушается сон. Постоянное внутреннее беспокойство и тревожные предчувствия отражаются на поведении больных, проявляясь двигательным возбуждением. Для самоуспокоения больные вынуждены все время что-то делать. Очень характерны для них неусидчивость, суетливость, ускоренный ритм речи, постоянное потирание пальцев, покусывание губ, ногтей. Однако на прием к врачу больные с тревожными расстройствами приходят не с перечисленными выше жалобами, а с массой соматических жалоб. Тревожное расстройство практически всегда включает вегетативные симптомы, обусловленные активацией СНС. Среди типичных вегетативных симптомов - сердцебиения (синусовая тахикардия), ощущение перебоев в работе сердца, экстрасистолия, кардиалгии, явно связанные с дыханием, неустойчивый уровень АД (повышение или понижение), чувство жара (приливов) или ознобов, одышка, ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, дисфагия («ком в горле»), головная боль, головокружение, чувство дурноты, тремор, мышечные подергивания, парестезии, судороги, тошнота, рвота, боли и неприятные ощущения в животе (связанные с усилением моторики), неустойчивый стул. Вегетативная симптоматика носит полисистемный характер. И хотя у части больных могут преобладать жалобы со стороны, например, сердечно-сосудистой системы, более характерна смешанная симптоматика. Несмотря на обилие жалоб, даже при самом тщательном клинико-инструментальном обследовании у пациентов либо не удается диагностировать серьезное заболевание, либо отсутствует параллелизм между объективной тяжестью болезни и количеством предъявляемых жалоб. Генерализованное тревожное расстройство диагностируют при наличии у больных на протяжении большинства дней недели в течение нескольких недель или месяцев выраженной стойкой необоснованной тревоги, а также мышечного напряжения (тремор, суетливость и др.), вегетативно-болевых симптомов и опасений за здоровье, жизнь близких и свои собственные. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства по международной классификации DSM IV приведены в таблице 1. Крайним проявлением тревожных расстройств являются панические приступы. Этот термин в настоящее время заменил традиционные для отечественной медицины диагнозы «вегетативный криз», «гипоталамический криз» или «диэнцефальный пароксизм». Панические атаки (паническое расстройство) - внезапные приступы очень сильной тревоги или страха, сопровождающиеся описанными выше вегетативными симптомами. Приступ паники возникает совершенно внезапно, часто в каком-либо общественном месте (магазине, метро, кинотеатре). Тревога или страх бывают настолько сильными, что буквально парализуют волю больного. Описывая приступ, пациенты помимо страха отмечают нехватку воздуха, сильное сердцебиение, дурноту (иногда полуобморочное состояние), резкую слабость («ватные ноги»), боли в грудной клетке или животе, дрожь. Приступ часто сопровождается деперсонализацией и дереализацией (ощущением нереальности всего происходящего). Панический приступ длится, как правило, недолго, всего несколько минут, состояние пациента постепенно в течение получаса - часа нормализуется. Вместе с тем после пережитого панического приступа у больного остаются очень тягостные воспоминания, и возникает страх перед новым приступом. Напуганный больной вынужденно избегает общественных мест, поскольку боится повторения приступов. Возникает агорафобия. Это состояние существенно нарушает социальное функционирование пациентов, может привести к потере трудоспособности. При агорафобии больные комфортно чувствуют себя только дома, они перестают пользоваться общественным транспортом (особенно метро), избегают самостоятельно выходить из дома, даже на прием к врачу приходят в сопровождении родственников, отказываются от посещения многолюдных мест (выставок, конгрессов, концертов, спектаклей). При тревожно-фобических расстройствах в клинической картине центральное место занимают различные фобии (кардиофобия, социофобия, агорафобия и др.). У больных ССЗ и коморбидной тревогой нередко формируется кардиофобия - страх «за сердце», страх ИМ или приступа стенокардии. Кардиофобия оказывает существенное влияние на КЖ и ритм жизни пациентов. По причине своих страхов больные часто избегают физической активности, переходят на щадящий режим, отказываются от медицинских исследований, связанных с ФН (например, велоэргометрии). Депрессивные расстройства Проявления депрессивных и тревожных расстройств во многом схожи. По некоторым данным, перекрест тревожной и депрессивной симптоматики доходит до 60-70%. Иными словами, у одного и того же больного могут присутствовать как симптомы депрессии, так и симптомы тревоги. В таких случаях говорят о смешанном тревожно-депрессивном расстройстве. У значительной части пациентов тревога хронологически предшествует депрессии, т.е. у них длительное время наблюдается недиагностированное и нелеченное тревожное расстройство, которое со временем осложняется депрессией. Показано, что генерализованное тревожное расстройство увеличивает риск развития первого депрессивного эпизода в 4-9 раз [47]. Депрессия - это расстройство, характеризующееся подавленным настроением и негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности, прошлого и будущего, снижением побуждений к деятельности. Наряду с данными психическими нарушениями или даже в первую очередь при депрессии страдают общесоматические, физиологические функции: аппетит, сон, уровень бодрствования, витальный тонус. В МКБ 10 выделены 11 диагностических критериев депрессии, в т.ч. 3 основных (депрессивная триада) и 9 дополнительных (табл. 2). «Большую» депрессию (большой депрессивный эпизод) диагностируют при наличии у пациента в течение 2 недель и более как минимум двух основных и двух дополнительных критериев. Однако врачи общей практики, кардиологи чаще сталкиваются с менее выраженными депрессивными состояниями, или так называемой «малой» депрессией. Для постановки диагноза малой депрессии достаточно наличия у больного подавленного настроения или снижения интересов, чувства удовольствия на протяжении 2 недель и более, а также любых двух критериев из числа дополнительных. Наибольшие трудности вызывает установление диагноза именно легкой, маловыраженной депрессии, особенно у соматических больных. Дело в том, что при маловыраженной депрессии у пациентов отсутствуют характерные для «типичной» депрессии суицидальные мысли и намерения, идеи виновности. Диагностика затрудняется и тем, что многие симптомы депрессии и соматических заболеваний являются общими, например такие, как боли различной локализации