Современные подходы к лечению и профилактике возрастной макулярной дегенерации

Киселева Т.Н., Полунин Г.С., Будзинская М.В., Лагутина Ю.М., Воробьева М.В. Modern approaches to treatment and prophylaxis of age related macular degeneration T.N. Kiseleva, G.S. Polunin, M.V. Budzinskaya, Yu. M. Lagutina, M.V. Vorobyeva GU NII of Eye Diseases RAMN Authors give detailed review of modern conceptions of etiology, classification, pathogenesis and methods of treatment of age-related macular degeneration. Эпидемиология, классификация Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) - одно из самых распространенных заболеваний глаз, угрожающих значительным снижением зрения и инвалидностью во второй половине жизни. По официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости составляет 300 на 100 тыс. населения [6,23,25]. По данным R. Klein, B. Klein [36] заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, по данным R.A. Williams [55] - в 58-100% среди лиц старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии; оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев [37,38]. В США 10% лиц в возрасте от 65 до 75 лет и 30% старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД [39]. Терминальная стадия ВМД (слепота) встречается у 1,7% всего населения старше 50 лет и около 18% населения старше 85 лет. В России заболеваемость ВМД составляет 15 на 1000 населения [6]. В связи с тем, что клиническая картина заболевания очень разнообразна, в отечественной и зарубежной литературе возникло множество различных терминов: центральная хориоретинальная дистрофия, дистрофия типа Кунта-Юниуса, сенильная макулярная дистрофия, центральная инволюционная дистрофия, возрастная макулярная дистрофия и т.д. В настоящее время большинство офтальмологов считают, что этими многочисленными терминами определяется проявление одного заболевания. В зарубежной офтальмологической практике применяют классификации AREDS (Age-related Eye Disease Study) и Wisconsin Age-related Maculopathy Grading System, которые являются удобными для клинической практики и отражают основные стадии заболевания [34]. 1. Ранняя стадия ВМД или возрастная макулопатия (ВМП) - «нормальный» возрастной процесс, характеризующийся появлением друз и/или зон дегенерации ретинального пигментного эпителия (РПЭ). Острота зрения у данной категории пациентов остается в пределах возрастной нормы. 2. Поздняя, или далекозашедшая, угрожающая зрению стадия ВМД характеризуется следующими клиническими симптомами: - географическая атрофия РПЭ с визуализацией подлежащих сосудов хориоидеи; - мягкие сливные друзы; - отслойка пигментного эпителия (ОПЭ) с отслойкой нейроэпителия или без нее; - субретинальная или суб-РПЭ хориоидальная неоваскуляризация; - фиброглиальная рубцовая ткань, кровоизлияния или экссудация. Наиболее распространенной клинической формой заболевания является неэкссудативная или «сухая» форма, встречающаяся в 90% случаев и характеризующаяся медленным прогрессирующим снижением зрения. Более редкая, экссудативная или «влажная» форма ВМД, встречающаяся примерно в 10% случаев, приводит к развитию хориоидальной неоваскуляризации и потере зрения. Этиология и патогенез возрастной макулярной дегенерации Патогенез ВМД до сих пор остается неизвестным, что является причиной поиска возможности лечения заболевания на самых ранних стадиях. Помимо главного фактора риска - возраста, существуют дополнительные факторы. К ним относятся генетическая предрасположенность, атеросклероз, артериальная гипертензия, а также курение, воздействие ультрафиолетового излучения, несбалансированное питание [7,8,12,16]. В настоящее время рассматривают четыре основополагающих теории патогенеза ВМД: первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха; повреждение продуктами перекисного окисления липидов (ПОЛ); первичные генетические дефекты; патологические изменения кровоснабжения глазного яблока [5,13,24,28,33]. Вне всякого сомнения, существует определенная генетическая предрасположенность: дети родителей, страдающих ВМД, впоследствии имеют высокий риск развития заболевания. Многочисленные исследования последних лет показали семейный, наследственный характер ВМД с аутосомно-доминантным типом наследования [19,35]. Имеются сведения о клинических проявлениях ВМД в больших семьях, которые отмечаются у нескольких поколений. Ученые определили, что за развитие ВМД могут отвечать 50 генов [41,43,44,48,54]. Лица, имеющие светлую кожу и повышенную чувствительность к воздействию яркого света, также страдают ВМД значительно чаще. Женщины болеют чаще мужчин [47,49]. Доказано, что ряд изменений в макулярной области относится к процессам нормального старения: скопление продуктов обмена в клетках пигментного эпителия, изменения коллагеновых соединительнотканных волокон и утолщение мембраны Бруха, возрастные изменения сосудов хориоидеи [42,46]. Однако по данным R.Klein и соавт. [38], только у 30% лиц старше 60 лет развивается ВМД. Остаются невыясненными процессы физиологического старения, способствующие развитию ВМД, а также вопрос о том, является ли заболевание самостоятельной патологией или сопутствующей процессам старения. Кроме того, уровень макулярной пигментации также имеет огромное значение в развитии ВМД. Имеются данные о том, что макулярный пигмент является единственным антиоксидантом сетчатой оболочки, который работает как активно (нейтрализует действие свободных радикалов), так и пассивно (ограничивает голубой свет, вызывающий фотооксидантное повреждение, активируя фильтр для голубого света на дорецепторном уровне) [11,22,50]. В патогенезе большинства заболеваний, связанных с возрастом (в том числе при ВМД) существенную роль играет окислительный стресс. Что означает термин «окислительный стресс»? Если вам приходилось когда-либо видеть бурое яблоко или ржавый металл, тогда вы встретились с результатом окислительного стресса. В прямом смысле с точки зрения химии процесс окисления означает удаление электронов из атома или молекулы. В связи с тем, что кислород довольно легко получает дополнительные электроны от атомов и молекул, окисление относится к процессу связывания молекул с кислородом. Кислород присутствует всюду, но, к счастью, в инертном состоянии. Именно этим можно объяснить тот факт, что воспламеняющиеся материалы, например, дерево, не загораются самопроизвольно. Однако в том случае, если кислород получит дополнительный электрон или дополнительную энергию (так называемый «синглетный кислород»), он становится агрессивным и атакует другие молекулы. В таком случае это явление и называется окислительным стрессом. Данное понятие характеризует окислительное повреждение, протекающее в клетке, в тканях или органах. Поскольку процесс образования энергии происходит непрерывно в клетках нашего организма, то и кислород постоянно взаимодействует с нашими клетками и тканями. По иронии судьбы, кислород является той субстанцией, без которой мы не можем жить, но и которая в большинстве случаев может вызвать повреждение. Процесс метаболизма кислорода способствует образованию его активных, повреждающих форм, получивших название свободных радикалов, которые при взаимодействии с другими молекулами в клетках являются причиной повреждения белков, мембран и генов. В нормальных условиях клетки организма имеют большое число защитных механизмов в форме антиоксидантов и восстанавливающих ферментов, которые успешно защищают клетки от окислительного повреждения, вызванного свободными радикалами. И хотя окислительный стресс действует в течение всей жизни, его результаты особенно ощутимы с возрастом. Полагают, что по мере старения организма происходит истощение его защитных резервов, что проявляется ухудшением физического и интеллектуального здоровья. Сетчатка особенно чувствительна к окислительному стрессу, поскольку она нуждается в большом количестве кислорода, подвергаясь чрезвычайно высокому уровню воздействия света, способного инициировать выработку свободных радикалов, а мембраны клеток содержат большое количество легко окисляемых полиненасыщенных жирных кислот [3,5,14,40]. Активация свободнорадикального окисления вызывает повреждение белков, нуклеиновых кислот, но прежде всего - липидов биологических мембран, которые чрезвычайно легко вовлекаются в цепные свободнорадикальные реакции. Окислительный стресс рассматривается как универсальное звено гибели клеток, которое имеет место при некрозе, апоптозе, токсических повреждениях клетки. В результате нарушения баланса между окислительными и антиоксидантными системами нарушается целостность комплекса фоторецепторов и РПЭ, происходит накопление продуктов распада клеток, липофусциновых гранул и образование друз [26,31]. Снижение центрального зрения при ВМД является результатом перемещения в мембрану Бруха патологического материала, который происходит из РПЭ и накапливается вследствие недостатка устранения его обломков, высвобождающихся в эту область. Друзы состоят из отдельных отложений патологического материала, расположенных между базальной мембраной РПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Основным компонентом друз является липофусцин [30,36,43]. Утолщение мембраны Бруха дополняется избыточной продукцией основного мембраноподобного материала из РПЭ. Установлено, что липидное содержимое друзы может определять ее последующее клиническое течение. Другим фактором риска возникновения ВМД является атеросклероз и причины его развития: курение и повышенный уровень артериального давления. В связи с этим значительную роль в развитии ВМД имеют общие и местные сосудистые заболевания, приводящие к ухудшению кровоснабжения и трофических процессов в глазу [1,15,16,51]. Развитие ВМД связано с атеросклеротическими изменениями сосудов хориокапиллярного слоя глазного яблока. Изменения мембраны Бруха и сосудистой оболочки, сопровождающие развитие этого заболевания, выявлены у 75% больных атеросклерозом. Нарушение микроциркуляции в хориокапиллярах, являющихся единственным источником кровоснабжения макулярной зоны, на фоне возрастных изменений в ретинальном пигментном эпителии (РПЭ) и мембране Бруха могут послужить толчком к началу развития дистрофического процесса, а затем влиять и на тяжесть его проявления. При проведении ультразвукового исследования сосудов глаза и орбиты у пациентов с «сухими» формами ВМД обнаружен дефицит кровотока в артериях, осуществляющих кровоснабжение сетчатки. В наших исследованиях у 88,2% пациентов с «сухими» формами ВМД при помощи современных ультразвуковых методов выявлено наличие С- и S-образной патологической извитости брахиоцефальных артерий в сочетании с умеренно выраженными признаками атеросклероза [4]. Кроме того, дефицит витаминов в организме (в особенности витаминов Е и С) также ускоряет развитие ВМД. Основные правила, установленные для профилактики развития атеросклероза, соответствуют профилактике ВМД: отказ от курения, пища, богатая витаминами, снижение веса, физические упражнения и т.д. В связи с тем, что влияние света играет значительную роль в патогенезе ВМД, рекомендуют ношение солнцезащитных очков высокого качества, которые абсорбируют голубой свет, в особенности при нахождении на море, вблизи воды, снега и в горах [10,46,52]. Лечение возрастной макулярной дегенерации Специфического лечения «сухих» форм ВМД не существует. Среди соединений, способных защитить сетчатку от окислительного стресса и развития ВМД, особую роль в последнее время отводят каротиноидам - лютеину и зеаксантину, которые являются широко распространенными природными пигментами [41,52]. Каротиноиды Около 50 каротиноидов обнаружены в желто-оранжевых фруктах и темно-зеленых овощах. Человек не способен синтезировать каротиноиды, поэтому их поступление в организм напрямую связано с питанием. Плазма человека в значительных количествах содержит 6 каротиноидов: a- и b-каротин (из моркови), b-криптоксантин (из цитрусов), ликопен (из томатов), лютеин (из шпината) и зеакс