Социальная значимость атеросклероза и роль полиненасыщенных жирных кислот в его лечении

Моргунова И.Е. Атеросклероз - это серьезная проблема, требующая к себе внимания как со стороны общества (государства), так и со стороны конкретного человека, которого данная проблема уже коснулась или может коснуться в будущем. Еще в середине прошлого века известный патологоанатом И.В. Давыдовский утверждал, что атеросклероз представляет собой естественный процесс, свойственный человеку по мере его старения. Различия касаются лишь скорости его развития, тяжести течения и вида осложнений. Если упростить понимание атеросклероза до происходящих на уровне артерий процессов, то это отложение в сосудистой стенке одной или нескольких атеро-склеротических бляшек. Они представляют собой заключенные в капсулу из соединительной ткани жиры, или липиды (ядро бляшки), которые, попадая в стенку сосудов, не могут быть метаболизированы и удалены. Со стороны просвета сосуда бляшка покрыта эндотелиальными клетками, выстилающими его внутреннюю по-верхность и играющими роль купола. Поскольку бляшка выступает в просвет сосуда, уменьшая его диаметр, она создает предпосылки для ухудшения обеспечения кровью тех органов и тканей, которые находятся в бассейне кровоснабжения пораженного сосуда. Осо-бенно это становится заметным и клинически значимым в усло-виях повышенной функциональной нагрузки органа, например, сердца, нижних конечностей. Воз-ник-новение диспропорции между потребностью органа в крови (кислороде) и ее реальным поступлением лежит в основе нарушения его питания, недостаточного поступления кислорода (гипоксии). Именно тканевая гипоксия (острая или хроническая) обуславливает появление симптомов и синдромов (совокупности симптомов) того или иного заболевания. Еще одна проблема, которая может быть обусловлена атеросклеротической бляшкой, заключается в потенциальной ее возможности стать причиной частичной или полной закупорки просвета одного или нескольких сосудов по ходу кровотока. В результате постоянной нагрузки на купол атеросклеротической бляшки раньше или позже происходит его разрушение. Оно опасно как попаданием в кровяное русло составляющих ядро бляшки липидов, так и формированием на месте повреждения купола бляшки тромба. И элементы липидного ядра бляшки, и тромб могут стать причиной закупорки сосуда по ходу кровотока с последующей ишемией тканей. В тех случаях, когда не удается ее устранить, наступает их некроз. Локализация атеросклеротических бляшек Теоретически атеросклеротическая бляшка может располагаться в любом артериальном сосуде. Наибо-лее частая локализация бляшек и перечень состояний и заболеваний, ими обусловленных, представлены на рисунке 1. Во всем мире около 50% в структуре общей смертности составляет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таким образом, занимающих первое место среди всех причин смерти. По данным статистического ежегодника Всемирной организации здравоохранения, ситуация в Российской Федерации оценивается как неблагоприятная: ежегодно от ССЗ умирает более 1 миллиона человек, что значительно выше по сравнению со средними показателями в странах Евро-пы, Японии, Австралии и США. Кроме того, с 60-70-х годов XX века в развитых странах Европы общая сердечно-сосудистая смертность (ОССС) постепенно снижается благодаря целенаправленной, подготовленной и контролируемой программе профилактики и лечения атеросклероза и его осложнений. Ведь основными причинами ССС являются ишемическая болезнь сердца (ИБС) - 51% и нарушения мозгового кровообращения - 27%, развитие которых преимущественно обусловлено атеросклеротическим поражением коронар-ных и мозговых артерий. Все эти удручающие данные свидетельствуют о необходимости совершенствования системы первичной и вторичной профилактики и лечения атеросклероза в нашей стране. Во многих исследованиях, в том числе в крупномасштабных, таких как Фрамингемское, было доказано, что концентрация в плазме крови общего холестерина (ОХ) и его фракций - холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП) и высокой плотности (ЛПВП), липопротеина (А) - коррелирует с уровнем смертности от ИБС. На сегодняшний день существует более совершенная модель оценки риска развития ССЗ, созданная в рамках проекта SCORE на основе популяционных проспективных исследований в 12 странах Европы (в том числе и России). В новой модели устанавливается риск развития всех заболеваний, связанных с атеросклерозом, и учитываются только смертельные случаи, что существенно повышает объективность оцениваемого риска. Для определения риска используются следующие факторы: пол, возраст, курение, сахарный диабет (СД), артериальная гипертония (АГ), выраженное ожирение, семейный анамнез ИБС и уровень ОХ. Для расчета риска развития ИБС в процентах разработаны таблицы SCORE. В соответствии с Европейскими рекомендациями III пересмотра (2003 г.) по профилактике CCЗ, приняты следующие оптимальные значения липидных параметров плазмы для популяции в целом: ОХ - менее 5,2 ммоль/л; холестерин (ХС) ЛПНП - менее 3 ммоль/л; ХС ЛПВП - более 1 ммоль/л у мужчин и более 1,2 ммоль/л у женщин; триглицериды (ТГ) - менее 1,77 ммоль/л. Таким образом, для пациентов без ИБС, имеющих не более 1 фактора риска, медикаментозную терапию следует назначать при содержании ХС ЛПНП более 4 ммоль/л, а у пациентов, имеющих 2 и более факторов риска, - 3,5 ммоль/л и выше. Однако у больных ИБС и ее эквивалентами (периферический атеросклероз, атеросклероз сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты, СД) данные показатели отличаются: оптимальный уровень ОХ - менее 4,5 ммоль/л; ХС ЛПНП - менее 2,6 ммоль/л. А уровень ХС ЛПНП более 3 ммоль/л служит показанием для начала фармакотерапии. Связь атеросклероза с ухудшением демографической ситуации в большинстве развитых стран мира была осознана еще в середине прошлого века. Именно с 60-х годов повсеместно были инициированы программы по борьбе с атеросклерозом, и результат не замедлил сказаться. Уже с начала 70-х годов XX века в большинстве экономически развитых стран Европы, США уровень общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний стал неуклонно снижаться. Этот процесс продолжается и в настоящее время. На начало нового столетия средняя продолжительность жизни в большинстве стран Евросоюза составляет около 80 лет. Увы, в России, Украине и многих других странах СНГ ситуация прямо противоположная. Смертность от сердеч-но-со-судистых заболеваний остается на высоком уровне, тогда как средняя продолжительность жизни мужчин «не дотягивает» даже до 60 лет, т.е. пенсионного возраста. Национальная программа по борьбе с атеросклерозом в США рекомендует проводить первое определение уровня ОХ в возрасте 20 лет. Можно начать именно с ОХ, поскольку этот анализ проще, дешевле и не требует обязательного голодания перед взятием крови, а содержание ЛПНП тесно коррелирует с уровнем ОХ. При обнаружении повышенного содержания ОХ в первую очередь следует исключить вторичную гиперхолестеринемию (при гипотиреоидизме, нефротическом синдроме, сахарном диабете, холангитах, чрезмерном употреблении алкоголя, а также при приеме прогестеронсодержащих препаратов, анаболических гормонов). Исключив все эти состояния, можно говорить о первичной гиперхолестеринемии, являющейся результатом воздействия генетических и внешних факторов (содержание холестерина в пище, ожирение, уровень физической активности и др.). При необходимости более точной оценки риска ИБС, и тем более решении вопроса о лекарственной терапии гипохолестеринемическими препаратами, нужен анализ по определению ЛПНП. Определение липидов - это первый, важный и необходимый шаг, позволяющий в дальнейшем нормализовать липидный спектр крови, а значит, в той или иной мере управлять течением атеросклероза и, как следствие, снизить риск смерти от связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. В европейских странах первостепенное значение приобретает эффективная первичная профилактика, и врач, не назначающий липидокорригирующей терапии, - это редкость, в то время как в России внимание врачей концентрируется скорее на медикаментозном лечении осложнений атеросклероза. Немаловажна и вторичная профилактика, позволяющая предотвратить преждевременную смерть, за-медлить прогрессирование атеросклероза коронарных артерий и добиться его частичного регресса, предупредить клинические осложнения болезни, уменьшить количество и сроки госпитализации. Успех медицины последних лет состоит в том, что в арсенале врачей появились препараты для лечения ИБС, доказавшие свою эффективность во множестве исследований, и ряд методов воздействия на липидный спектр крови (ЛСК). Немедикаментозные методы коррекции ЛСК включают диету, оптимизацию физической активности, модификацию факторов риска (нормализация веса, отказ от курения и др.) Радикальная терапия (эстракорпоральное очищение крови от ЛПНП, хирургическое лечение - шунтирование тонкого кишечника, пересадка печени и генная заместительная терапия) используется чаще всего при рефрактерных к лечению гиперлипидемий. Самую большую группу методов воздействия на ЛСК составляют, безусловно, медикаментозные средства. Так, антиатеросклеротическим действием об-ла-дают: - препараты группы статинов (симвастатин, ловастатин, правастатин, аторвастатин); - никотиновая кислота и ее производные; - анионообменные смолы (холестирамин, колестипол); - фибраты (гемфиброзил, безафибрат, ципрофибрат); - низкомолекулярные гепарины; - эстрогены; - антиоксиданты, секвестранты желчных кислот; - Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 ПНЖК). В связи с таким многообразием препаратов были предприняты попытки их классификации. Thompson создал достаточно ценную в практическом отношении, но весьма условную схему разделения лекарственных средств на триглицеридснижающие (фибраты, никотиновая кислота, рыбный жир), холестеринснижающие (анионообменные смолы, неомицин, пробукол и ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы), а также выделил комбинированную лекарственную терапию и гормонозаместительную терапию у женщин в постменопаузе. В по-следнее время все большее внимание стали уделять препаратам Омега-3 ПНЖК, являющимся незаменимыми для человека, т.к. они не синтезируются в организме, а поступают только с пищей. Самое большое содержание Омега-3 ПНЖК - в тканевом жире морских рыб и морских животных. Более 20 лет назад было высказано предположение о влиянии Омега-3 ПНЖК на снижение смертности от ССЗ. В дальнейшем было установлено, что народы, потреблявшие с пищей морские продукты с большим содержанием Омега-3 ПНЖК, менее подвержены ССЗ. Популяционные исследования с обследованием эскимосов Гренландии, жителей Японии (животноводческих районов и областей, занятых рыболовством), аборигенов Аляски (эскимосов, американских индейцев, алеутов) подтвердили значение ПНЖК в развитии атеросклероза. Уже в 70-80 гг. прошлого столетия появились первые сообщения о защитном действии Омега-3 ПНЖК от ИБС, и до 48% терапевтов и кардиологов стали назначать пациентам рыбный жир для лечения дислипидемий и ИБС [Reis G J et al., 1989]. В дальнейшем эпидемиологические исследования показали, что при еженедельном употреблении рыбы (только жирной морской рыбы с высоким содержанием Омега-3 ПНЖК, в отличие от постных сортов рыбы, - Oomen С, 2000) значительно снижается как общая смертность, так и смертность от ИБС и инсульта [Kromhout D. et al., 1985; Stone N. et al., 1996; Dolecek Т., Granditis G., 1991, Zhang J. и соавт. (1999)]. Причем в работе Нu F. и соавт., 2002, было показано, что снижение смертности от ИБС у женщин - дозозависимый эффект. Наиболее высокий протективный эффект Омега-3 ПНЖК наблюдается в группах высокого риска [Marckmann P. et al., 1999]. В крупном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании GISSI Prevenzione Study [Marchiolli R. et al., 2003], посвященном оценке протективного действия Омега-3 ПНЖК, в группе из 11323 пациентов, получавших по 1,0 г Омега-3 ПНЖК в течение 3,5 лет, отмечено снижение общей смертности, нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта на 15%, а риска внезапной смерти - на 45%. Кроме того, по результатам работ Mozaffarian D. и соавт., 2005, частота раз