Роль ацетилсалициловой кислоты в профилактике атеросклероза и его осложнений

Лупанов В.П. Атеросклероз остается одной из важнейших медицинских проблем. В основе прогрессирования атеросклероза и возникновения его осложнений лежит повреждение атеросклеротической бляшки с разрывом ее поверхности и формированием внутрисосудистого тромбоза [1,2]. Поэтому основную опасность представляет собой не сам атеросклероз, протекающий в ряде случаев бессимптомно, а его тромботические осложнения, наиболее частыми из которых являются инфаркт миокарда и инсульт, составляющие основную причину сердечно-сосудистой смертности в большинстве развитых стран [3]. Тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования патогенетически оправдывает проведение долговременной антитромботической терапии с целью вторичной профилактики сердеч-но-сосудистых осложнений [4-6]. При этом ведущая роль в лечении принадлежит препаратам, ингибирующим функцию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота (АСК) используется в медицинской практике более 100 лет, а в последнее время широко применяется в качестве ингибитора функции тромбоцитов и противовоспалительного средства в комплексной терапии коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС), ишемий мозга, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, диабетической ангиопатии, гипергомоцистеинемии и тромбофилий различного генеза [7]. Однако результаты последних опросов свидетельствуют о том, что многие пациенты, которые нуждаются в АСК, не получают этот препарат. Сейчас на Российском рынке появился новый препарат АСК в кишечно-растворимой оболочке - Аспинат® Кардио. Клиническая эффективность АСК как дезагреганта доказана многочисленными исследованиями. Меха-низм действия АСК заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов с последующим уменьшением синтеза тромбоксана А2 и простациклина этими клетками. В настоящее время не вызывает сомнения ключевая роль хронического вялотекущего воспаления в патогенезе атеросклероза. Воспалительные изменения атеросклеротической бляшки являются одной из причин ее «уязвимости», повышающей риск развития атеротромботических осложнений. Внутрисосудистый тромбоз - пусковой механизм острых осложнений ИБС. Некоторые компоненты процесса тромбообразования (тромбоциты, отдельные факторы свертывания крови и фибринолиза) активно участвуют в повреждении сосудистой стенки, формировании и развитии атеросклеротических бляшек. Поэтому назначение средств, влияющих на процессы гемостаза, является важным компонентом вторичной профилактики ИБС [8]. Одним из механизмов противовоспалительного действия АСК является ингибирование синтеза простагландинов. АСК вызывает также образование липоксинов - эндогенных медиаторов, обладающих противовоспалительной активностью. Кроме того, АСК может оказывать защитное действие на эндотелий сосудов. В соответствии с международными рекомендациями и рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [6] назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесообразно всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (т.е. с риском >=3% в год). К категории высокого риска относят больных с острыми коронарными синдромами, стабильной стенокардией, ишемическим инсультом, атеросклеротическим поражением артерий нижних конеч-ностей. Лечение АСК приносит очевидную пользу больным с инфарктом миокарда или инсультом в анамнезе, или любыми другими определенными признаками стенозирующего атеросклероза. Кроме того, применение АСК оправдано и у многих больных группы среднего риска (ежегодный риск сердечно-сосудистых осложнений - около 1-3%). Основными показаниями к профилактическому приему АСК являются [8-11]: -нестабильная стенокардия; -острый и подострый инфаркт миокарда (в том числе подозрение на инфаркт миокарда); -стабильная стенокардия; -постинфарктный кардиосклероз; -транслюминальная баллонная коронарная ангио-пластика (ТБКА); в этих случаях АСК чаще назначается в сочетании с клопидогрелом; -эндартерэктомия сонных артерий (в послеоперационном периоде); -динамическое нарушение мозгового кровообращения; -ишемический инсульт в анамнезе; -стенозирующий атеросклероз периферических артерий; -шунтирование артерий нижних конечностей (в послеоперационном периоде); -артерио-венозное шунтирование у больных, находящихся на гемодиализе; -экстракорпоральное кровообращение; -послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей (при необходимости АСК назначается в комбинации с гепарином); -мерцательная аритмия; -после пересадки искусственных клапанов. У перечисленных категорий больных назначение АСК позволяет снизить частоту инфарктов миокарда и инсультов (первичных и повторных), риск тромбоэмболических осложнений и смертность от сердечно-сосудистых причин. К абсолютным противопоказаниям к приему АСК относятся: острая, подострая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; геморрагический диатез; гиперчувствительность к салицилатам, беременность сроком более 36 недель. К относительным противопоказаниям относятся: хроническая и рецидивирующая язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки; бронхиальная астма; гиперчувствительность к противовоспалительным препаратам, поражение почек в анамнезе, ранние сроки беременности (1-2 триместры), период грудного вскармливания; дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов, почечная и печеночная недостаточность. К недостаткам АСК относятся: блокада только одного пути активации тромбоцитов (связанного с ингибированием циклооксигеназы и образованием тромбоксана А2), торможение синтеза простациклина эндотелием, раздражение желудочно-кишечного тракта, ограничение использования при повышенной чувствительности к салицилатам (включая некоторые случаи бронхиальной астмы) [3,11]. Основными преимуществами АСК перед другими дезагрегантами являются: доказанная эффективность, многолетний опыт применения, высокая безопасность и низкая стоимость [10]. В отличие от непрямых антикоагулянтов, терапия которыми требует регулярного контроля протромбина с расчетом Между-народного нормализованного отношения (МНО), и от тиклопидина, при лечении АСК не требуется строгий лабораторный контроль. Клиническая эффективность ацетилсалициловой кислоты как дезагреганта доказана в многочисленных контролируемых исследованиях. В настоящее время считается, что большинству больных с ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. По данным мета-анализа более 50 исследований, у 100000 больных применение АСК с целью вторичной профилактики привело к снижению сердечно-со-судистой смертности примерно на 15% и частоты несмертельных сосудистых осложнений на 30% [5]. В плацебо-контролируемом исследовании SAPAT у 1035 больных стабильной стенокардией терапия АСК в дозе 75 мг в сутки в течение 15 месяцев привела к снижению риска инфаркта миокарда или внезапной смерти на 34% и других сердечно-сосудистых осложнений на 22-32% [12]. Длительный прием АСК (75-325 мг в сутки) снижает суммарную частоту инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти в среднем на 23%. Кроме того, доказана необходимость терапии АСК у больных с периферическим сосудистым поражением, церебральным атеросклерозом и сахарным диабетом [13]. АСК широко применяется при вмешательствах на коронарных артериях. При стабильном состоянии больного применение АСК следует прекратить за 7-10 дней до операции аорто-коронарного шунтирования (АКШ). У больных, ожидающих аорто-коронарное шунтирование, другой антиагрегант - клопидогрел необходимо отменять за 5-7 дней до операции. В то же время показана целесообразность раннего (через 24-48 часов после АКШ) возобновления приема АСК в дозах 100-325 мг в сутки. АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов в среднем на 50%. K. Okrainec и соавт. [14] провели обзор данных рандомизированных контролируемых исследований по медикаментозной терапии у больных с ИБС после АКШ. В каждое исследование (анализировалась база данных MEDLINE с 1966 по 2004 г.) было включено более 100 больных, длительность медикаментозного лечения превышала 12 месяцев. Авторами было найдено 8 рандомизированных исследований, проведенных у более 2500 больных, в которых после АКШ применялся АСК в дозах от 325 до 1200 мг в сутки. В некоторых из этих работ АСК назначался в комбинации с варфарином или дипиридамолом. Было показано, что назначение АСК (с 1 дня после АКШ) и постоянный его прием в дальнейшем (в течение 12 месяцев) существенно снижает частоту окклюзий коронарных шунтов. Данные 25 рандомизированных исследований, включающих более 6000 больных, показали также снижение риска серьезных сердечно-сосудистых осложнений при применении АСК на 4% [13]. АСК продолжает играть важную роль в снижении ишемических осложнений, связанных с проведением транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА) [15]. АСК в этих случаях подавляет активацию тромбоцитов, связанную с повреждением эндотелия после интракоронарных вмешательств, и таким образом препятствует развитию раннего стенозирования стента или рестенозирования коронарных артерий. У пациентов, не принимавших постоянно АСК до ТБКА, рекомендуется за 2-3 часа до вмешательства прием 500 мг АСК либо введение АСК внутривенно в дозе 300 мг, по крайней мере, непосредственно перед процедурой. В контролируемом исследовании М-HEART II [16,17] применение АСК показало выраженное улучшение клинического прогноза и снижение частоты рестеноза по сравнению с приемом плацебо (30% против 41%). Частота инфаркта миокарда через 6 месяцев приема составила 5,7% при приеме плацебо и снизилась до 1,2% при приеме АСК. При выполнении ТБКА применение АСК в сочетании с клопидогрелом является современным стандартом лечения, усиливающим антитромботический эффект [15,17]. При этом клопидогрел сначала назначают в нагрузочной дозе 300 мг (по крайней мере, за 15 часов до планируемого вмешательства), в дальнейшем суточная доза клопидогрела составляет 75 мг [18]. В сочетании с клопидогрелом АСК следует принимать в дозах не выше 75-100 мг в сутки, поскольку большие дозы АСК увеличивают риск геморрагических осложнений. При хорошей переносимости комбинации двух дезагрегантов и отсутствии риска кровотечений подобную терапию проводят в течение 12 месяцев, т.к. в этих случаях отмечается доказанное снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений после интракоронарных вмешательств. Терапия АСК в основном лимитируется желудочно-кишечными осложнениями: эрозиями слизистой оболочки, болями в эпигастральной области, изжогой, кровотечениями и другими диспептическими симптомами [19,20]. Мета-анализ сравнительной эффективности и безопасности назначения различных доз АСК с целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений представлен в таблице 1. Учитывая повсеместное назначение АСК для про-дол-жительного лечения при самых разных сердеч-но-сосудистых заболеваниях, в том числе и пожилым людям, вопросы о безопасности терапии этим препаратом весьма актуальны [8,21]. Для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений пациентам со стабильной стенокардией АСК следует назначать в малых дозах (75-150 мг/сут.). Убедительным подтверждением эффективности малых доз АСК являются результаты клинических исследований [20]. Например, по данным мета-анализа исследований по вторичной профилактике, применение АСК в дозах 75 мг или 160-325 мг/сут. давало даже больший эффект в снижении риска осложнений, чем его использование в дозах 500-1500 мг/сут. (табл. 1). При сопутствующих заболеваниях с высоким риском тромбозов и тромбоэмболий (мерцательная аритмия, тяжелая сердечная недостаточность, онкологические и некоторые гематологические заболевания) ежедневную дозу АСК можно увеличить до 325 мг/сут. При острых сосудистых осложнениях (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) и при инвазивных вмешательствах на коронарных артериях (ТБКА, коронар-ное шунтирование, атерэктомия), когда требуется быстрый антиагрегантный эффект, целесообразно применять более высокие дозы АСК с последующим их снижением для уменьшения риска геморрагических осложнений [4,8,15]. По д