Результаты стимуляции коркового отдела зрительного анализатора у детей с амблиопией и косоглазием

Ефимова Е.Л. The results of cortex stimulation of visual analyzer in children with amblyopia and strabismus E.L. Efimova St.-Petersburg State Pediatric Medical Academy Purpose: to increase the effectiveness of treatment of the children with secondary refractive, strabismic and combined forms of amblyopia with the help of new training computer programs which stimulate function of cortical segment of visual analyzer. Materials and methods: 145 children (4-15 years old) with various clinical types of secondary amblyopia were included into the study. All patients underwent ophthalmologic examination: visometry, refractometry, detection of binocular vision. All patients were prescribed pleoptic and orhtoptic treatment. Pleoptic treatment included training exercises with the help of computer gaming technique. These exercises were performed 3 times a day by 20-30 minutes during 10 days with occlusion of the sighting eye. After this course visual acuity of amblyopic eye was checked. Child had to be transferred to orhtoptic treatment if the visual acuity was sufficient. In case of insufficiency of visual acuity pleoptic course could be prolonged. Results: In all patients with refractive amblyopia of mild and moderate degree the increase of visual acuity was registered after 10 sessions of pleoptic treatment. Additional sessions allowed reaching higher results. In patients with severe degree of amblyopia the increase of visual acuity was also observed but it took 30 days of exercise. In the group of children with strabismic amblyopia efficacy and period of treatment correlate with type of strabismus. Conclusion: Computer programs, activating the function of cortical segment of visual analyzer are effective treatment methods in children with secondary amblyopia. Разработка эффективных методов лечения амблиопии является одной из важных проблем детской офтальмологии. Об этом свидетельствует не только достаточно значительное число больных с патологией этого вида (от 1,07% до 6% детей), но и все еще недостаточная эффективность существующих методов их лечения [4,9,10,13,17]. Активная работа в данном направлении ведется давно, но особенно интенсивно с середины 50-х гг. ХХ века. За это время в диагностике и лечении амблиопии получены определенные положительные результаты. Несмотря на многочисленность имеющихся способов лечения амблиопии, основными по-прежнему остаются стимулирующие световые воздействия различного вида на периферический отдел зрительного анализатора. Нейрофизиологические исследования показали избирательность в реагировании колбочкового аппарата фовеолы к длине волны 640 нм, к которой палочки не чувствительны. Это послужило основанием к размещению красного фильтра перед амблиопичным глазом при проведении световых засветов его сетчатки. Пытались также повысить эффективность лечения рассматриваемой категории пациентов и с помощью ношения желтых фильтров [19]. Авторы полагают, что они уменьшают хроматическую абберацию оптической системы глаза и тем самым способствуют повышению его остроты зрения. Кстати, именно по этому показателю в большинстве случаев врачи и оценивают эффективность проводимой терапии, упуская из виду, что его необходимо связывать с такой интегральной величиной, как характер зрения. Опыт показывает, что при его нарушениях достигнутые при лечении детей положительные визуальные результаты оказываются нестойкими [8]. В последующие десятилетия в лечении пациентов, страдающих амблиопией, были использованы методики, базирующиеся на новых достижениях науки и техники. В частности, это касается использования лазерного излучения, как особого вида светового воздействия на сетчатку, обладающего специфическими свойствами (когерентность, монохроматичность), а также методик, которые дают возможность непосредственно воздействовать на корковый отдел зрительного анализатора. Так, известно, что качество воспринимаемого зрительной корой изображения связано с пространственно-частотным спектром этого изображения. При амблиопии же выявляются изменения контрастной чувствительности зрительного анализатора. В связи с этим в свое время был разработан метод его стимуляции посредством предъявления больному движущихся контрастных решеток различной пространственной частоты [18]. По данным некоторых авторов, использование его может приносить положительные результаты [14,15]. В частности, разработан способ лечения амблиопии, основанный на согласовании пространственных характеристик зрительной системы пациента и демонстрируемых ему тренинг-изображений. Авторы предлагают начинать избирательную терапию в диапазоне пространственных частот, где контрастная чувствительность еще сохранена. По мере расширения видимого пространственно-частотного диапазона спектр предъявляемых изображений меняется в сторону расширения [5,6]. Большие надежды многие офтальмологи возлагали (а некоторые продолжают возлагать и сейчас) на терапевтические методики, основанные на реализации принципа биологической обратной связи [2,12]. Суть его заключается в тренировке определенной функции с одновременным контролем и подачей пациенту сигналов о правильности или неправильности его действий. Авторы исходят из полученных ими данных о взаимосвязи между состоянием функции зрения и биоэлектрической активностью головного мозга. Выявлена зависимость между формированием альфа-ритма и остротой зрения. Разработанный метод направлен на обучение пациента управлению уровнем своей альфа-активности головного мозга. При этом над ним устанавливается контроль с помощью сигналов внешней обратной связи - включением и выключением изображения на экране телевизора, т.е. используется зрительная обратная связь. Созданные для реализации этой идеи приборы отличаются сложностью конструкции и высокой стоимостью. Примерно в это же время было предложено производить стимуляцию амблиопичного глаза реверсирующими стимулами, выведенными на экран компьютера. Последние имели вид шахматного паттерна, клетки которого окрашены в оппонентные цвета. Их тон соответствует предварительно выявленному с помощью метода цветовой компьютерной кампиметрии нарушению цветоощущения, а яркость клеток уравнена. Возможность проведения данной терапии была обоснована выявленными нарушениями функции цветоощущения при амблиопии [16]. Стимуляцию зрительной системы хроматическими структурированными стимулами без использования компьютера предложила А.Е. Вакурина [3]. Принцип лечения заключается в одновременном воздействии на световую, частотно-контрастную и цветовую чувствительность глаза. Автор предполагает, что ритмическая смена цвета, яркости и пространственно-частотных характеристик позволяет воздействовать на различные каналы зрительной системы одновременно. Несмотря на обилие различных и вполне обоснованных предложений лечение детей, страдающих амблиопией, по-прежнему сопряжено с большими трудностями, что побуждает к дальнейшему поиску более оптимальных направлений в оценке состояния зрительных функций у детей с амблиопией и поиск новых путей терапии данного заболевания. Целью исследования явилось повышение эффективности лечения детей с вторичной рефракционной, страбизматической и комбинированной формами амблиопии за счет использования тренировочных программ, стимулирующих функцию коркового отдела зрительного анализатора. Материалы и методы Представляемый материал базируется на результатах обследования и лечения 145 пациентов с различными клиническими типами вторичной амблиопии (табл. 1.). Все их разграничительные признаки определяли в соответствии с классификацией, предложенной Е.Е .Сомовым (1997). По этой же причине степень тяжести заболевания устанавливали не по остроте зрения заинтересованного глаза, а руководствуясь интегральным показателем функционального состояния зрительного анализатора пациента - характером его зрения. Методы офтальмологического обследования включали подробный сбор анамнеза, визометрию для дали и близи по таблицам Сивцева и Орловой без коррекции и с адекватной коррекцией. Определение клинической рефракции производили путем скиаскопии и авторефрактометрии. Характер зрения при двух открытых глазах определяли с двух дистанций - 5 м и 33 см. В первом случае использовали прибор ЦТ-1, во втором - разработанное нами устройство (рис. 1 и 2), позволяющее разделять поля зрения парных глаз методом «мягкой» гаплоскопии по Баголини [Bagolini В., 1961]*. Плеоптическое лечение заключалось в проведении тренировочных занятий с помощью современной компьютерной программы игрового типа. Для повышения остроты зрения амблиопичного глаза использовали программу «Крестики», разработанную сотрудниками НТЦ «Астроинформ» и МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца [1,7]. Программа «Крестики» является игровым паттерн-стимулятором, которая активизирует нейроны головного мозга и восстанавливает межнейронные связи на всех уровнях зрительной системы (рис. 3). Игровое поле выглядит как шахматная доска, клетки которой периодически инвертируются (меняют цвета на оппонентные). По полю с помощью «мыши» можно перемещать кружок: внутри него цвета также заменяются оппонентными. Кружком нужно попасть в крест, появляющийся в случайном месте. В ходе игры клетки уменьшаются до порога различения их игроком. При этом поле мелькает (быстро инвертируется) и игроку добавляются баллы - тем больше, чем меньше клетки. Частоты инвертирования связаны с размером клеток, обеспечивая наибольший лечебный эффект. Контраст изображения можно выбирать в широких пределах: от максимального - для стимуляции, до едва различимого - для тренировки. Для воздействия на яркостный и цветооппонентные каналы зрительной системы используются черно-белые, красно-зеленые или желто-синие шахматные поля. Тренировки проводились параллельно с окклюзией ведущего глаза 3 раза в день по 20-30 минут каждая в течение 10 дней. По завершении этого цикла занятий каждого ребенка вновь обследовали, обращая особое внимание на остроту зрения амблиопичного глаза. Если она не позволяла переводить его на ортоптическое лечение, то описанные выше тренировки продлевали. Контрольные осмотры в таких ситуациях производили с интервалом в 2 недели. В ходе успешного лечения параметры теста по цвету и контрасту постепенно изменяли в сторону усложнения решаемой пациентом зрительной задачи. Для восстановления и укрепления бинокулярного зрения был использован интегрированный лечебно-диагностический комплекс «Академик», разработанный с учетом последних достижений в области нейрофизиологии и психофизики зрения сотрудниками института проблем передачи информации Российской академии наук. Комплекс «Академик» включает программы Клинок (клиническая оценка косоглазия), Чибис (чисто бинокулярная система), Цветок, Дискотека и Кодинг. Эти программы позволяют проводить как диагностику состояния зрительных функций, так и функциональное лечение зрительных расстройств [11]. При необходимости устранение остаточного угла косоглазия, а также поэтапное восстановление характера зрения велось по нескольким направлениям: с применением мелькания, бификсации в режиме колебания и развития фузионных резервов (рис. 4). Все тренировки проводились в условиях разделения полей зрения с помощью красно-синих очков. Раз в две недели дети проходили контрольные осмотры, которые в случае необходимости позволяли вносить в проводимую терапию те или иные коррективы. По нашим наблюдениям, вышеперечисленные компьютерные программы обладают рядом несомненных достоинств. Главное из них, - моделирование условий для осмысленной зрительной работы ребенка. Причем зрительные задачи можно быстро менять, а при необходимости усложнять. Таким образом, в процессе таких тренировок стимулируются все отделы зрительного анализатора, в том числе, что особенно важно, и корковый. Кроме того, они могут проводиться в домашних условиях, что обеспечивает всем заинтересованным лицам не только определенные удобства, но главное - непрерывность лечения пациента во все дни недели и возможность повторять занятия в течение одного дня. Результаты и обсуждение Проведенное нами исследов