Результаты применения тамсулозина у больных хроническим абактериальным простатитом

Евдокимов М.С. Введение Современные задачи в отношении подходов к проблеме хронического простатита можно определить как уточнение природы заболевания, его этиологии и закономерностей биологического течения, разработать научно обоснованные способы оценки эффективности лечения заболевания и возможные методы его предотвращения. В последние годы отмечается многообразие клинической картины хронического простатита, но для многих больных основными субъективными проявлениями болезни остаются учащение и затруднение мочеиспускания, истончение и вялость струи мочи, императивные позывы на мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря [Серегин С.П., 1998; Ткачук В.Н. и соавт., 1989]. Расстройство акта мочеиспускания отмечают 38-82% больных хроническим простатитом [Ткачук В.Н. и соавт., 1989; Кузнецова М.И., 1998; Al-Shukri S., Tkachuk V., 1998]. Применение a1-адреноблокаторов у больных с заболеваниями предстательной железы стало возможным благодаря развитию представлений о роли a-ре-цеп-торного аппарата предстательной железы, шейки мочевого пузыря и задней уретры в патогенезе дизурии. Блокировкой с помощью лекарств адренорецепторов предстательной железы, шейки мочевого пузыря и задней уретры, удается восстановить координированную работу детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря и тем самым улучшить акт мочеиспускания [Лоран О.Б., Вишневский А.Е., 1994]. Применение a-адреноблокаторов при хроническом простатите обусловлено патофизиологическими механизмами нарушения мочеиспускания у страдающих этим заболеванием. Патофизиология Основа для клинического применения a1-адрено-бло-каторов при хроническом простатите может быть рассмотрена с двух сторон. Во-первых, в предстательной железе и шейке мочевого пузыря присутствует значительное количество a-адренорецепторов [A. El Ba-dawi, E.A. Schenk, 1974]. Во-вторых, симптоматика, наблюдающаяся у больных хроническим простатитом, во многом сходна с таковой у больных аденомой предстательной железы [S.M. Orland et al., 1985; G.D. Webster et al., 1980]. Проведение уродинамических исследований у больных хроническим простатитом позволило продемонстрировать, что нарушения мочеиспускания характеризуются широким спектром нарушений [E.M. Meares, G.A. Barbalias, 1983]. Недостаточное раскрытие шейки мочевого пузыря при мочеиспускании приводит к возникновению турбулентного тока мочи в простатическом отделе мочеиспускательного канала и вызывает рефлюкс мочи в выводные протоки предстательной железы [W.J. Hellstrom et al., 1987]. Путем устранения препятствия току мочи в области шейки мочевого пузыря a-адреноблокаторы могут уменьшить турбулентность струи мочи, что, в свою очередь, снижает вероятность рефлюкса в выводные протоки предстательной железы и следующего за ним воспаления. Основы фармакологии a-адреноблокаторов Автономная нервная система участвует в контроле за мочеиспусканием путем иннервации симпатическими и парасимпатическими нейронами. Клетки симпатической нервной системы располагаются в паравертебральных ганглиях T10-L2. Их нейроны затем подходят через подчревное сплетение к тазовым нервам. Указанные нервы контролируют процеccы накопления мочи в мочевом пузыре и выброса эякулята посредством воздействия медиатора норадреналина на три класса адренорецепторов - a1, a2 и b. Все эти адренорецепторы присутствуют примерно в равном соотношении в предстательной железе человека [A. Vaalasti, A. Hervonen, 1980; M. Caine et al., 1975]. Ядра нейронов, принадлежащих парасимпатической нервной системе, расположены в переднемедиальных отделах S2-S4. Стимуляция парасимпатической нервной системы вызывает сокращение детрузора и увеличивает секрецию предстательной железы. Анатомически различают гладкомышечный компонент в области шейки мочевого пузыря и в предстательной железе, а также поперечно-полосатые мышечные структуры наружнего сфинктера мочевого пузыря. Гладкомышечные элементы управляются симпатическими нервами, в то время как мышцы наружнего сфинктера посредством срамного нерва подвержены волевому контролю. Aльфа-адренорецепторы в значительном количестве сосредоточены в области шейки мочевого пузыря и предстательной железы, и их активность определяет тонус гладких мышц в этой области [S.A. Award, J.W. Downie, 1977; P.J. Donker et al., 1972]. a-адрено-бло-ка-то-ры подавляют этот динамический компонент замыкающей функции мочевого пузыря, что имеет результатом снижение сопротивления уретры и увеличение объемных показателей потока мочеиспускания [M. Caine et al., 1976; R.J. Krane, C.A. Olsson, 1973]. Подоб-ное расслабление гладкомышечных структур и раскрытие шейки мочевого пузыря уменьшают степень турбулентности потока мочи в простатическом отделе мо-че-ис-пус-ка-тельного канала [W.J. Hellstorm et al, 1987; G.A. Barbalias et al., 1998]. a1-адренорецепторы a1-адренорецепторы широко распространены в организме и оказывают воздействие на сердечно-со-су-дистую, центральную нервную системы, а также мочеполовые органы. a1-адренорецепторы подразделяют на три подтипа: a1a (ранее известный как a1с), a1b и a1d [J.P. Hieble et al., 1995; H. Lepor et al., 1993]. Четвертый подтип, известный как a1l, характеризуется низким сродством к празозину (остальные подтипы имеют высокое сродство к празозину) и может представлять собой конформационный вариант адренорецептора a1a [R.S. Kirby, 1997]. В предстательной железе человека присутствуют все три подтипа a1-адренорецепторов, однако подтип a1a является преобладающим и составляет около 70% a1-адренорецепторов [R. Foglar et al., 1995; H. Lepor et al., 1993]. Исследования, проведенные in vitro с изолированными участками ткани предстательной железы, про-демонстрировали, что подтип a1a адренорецепторов является основным медиатором сокращения гладких мышц простаты [J.P. Hieble et al., 1985]. Подтип a1b главным образом располагается в стенке кровеносных сосудов и участвует в регуляции тонуса гладких мышц сосудов [R. Ruffolo et al., 1991]. Точная функциональная нагрузка подтипа a1d адренорецепторов до настоящего времени не установлена. Теоретически избирательное подавление подтипа a1a адренорецепторов приводит к расслаблению гладкомышечного замыкательного механизма без сопутствующих изменений со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы. a-адреноблокаторы, ко-торые достигают желаемого эффекта в отношении устранения инфравезикальной обструкции без иных по-бочных воздействий, именуются «уроселективными» пре-паратами [J.C. McGrath, 1996]. Таким образом, изолированное воздействие на a1a-адренорецепторы без подавления подтипа a1b уменьшает частоту побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы без снижения функциональной активности в отношении воздействия на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Однако так как расположенные центрально, вне предстательной железы a1-адреноре-цеп-торы также могут участвовать в регуляции функции нижних мочевыводящих путей, селективность в отношении подтипа a-адренорецепторов, по-видимому, не является единственным механизмом, через который осуществляется действие на нижние мочевыводящие пути. a1-адреноблокаторы Лекарственные препараты группы a1-адренобло-ка-торов подразделяются на препараты неизбирательного действия, селективные средства и уроселективные препараты. Тамсулозин (Сонизин и др.) является лекарственным препаратом нового поколения и отличается от своих предшественников в отношении целого ряда характеристик. Во-пер-вых, по химической структуре он не относится к производным квиназолона, а представляет собой метоксибензена сульфонамид. Во-вторых, его сродство к подтипу a1a-адренорецепторов намного выше, чем у производных квиназолона (в 10-300 раз) [K. Kawabe, 1998]. И, напротив, сродство данного препарата к подтипу a1b существенно ниже, т.е. соотношение a1a/a1b приблизительно в 30 раз выше, чем у производных квиназолона [C.R. Chapple, 1998]. Вследствие 12-кратного по-казателя связывания тамсулозина с рецепторами про-статы в сравнении с рецепторами аорты, гипотензивный эффект препарата сводится к минимуму. Суще-ствен-ным терапевтическим преимуществом тамсулозина является отсутствие необходимости в титровании до-зы. Препарат может применяться с высокой степенью клинической безопасности содружественно с различными группами гипотензивных лекарственных средств [F.C. Lowe, 1997]. Проведенные клинические исследования показали, что блокаторы a1-адренорецепторов, такие как тамсулозин, значительно облегчают как симптомы, сопровождающие процесс опорожнения мочевого пузыря (обструкция), так и симптомы, связанные с наполнением мочевого пузыря (ирритативные жалобы) по сравнению с плацебо. Снижение интенсивности симптоматики обструкции связано с блокадой подтипа a1a-адрено-ре-цеп-торов в предстательной железе, шейке мочевого пузыря и уретре. Уменьшение выраженности ирритативной симптоматики под действием a1-адреноблока-то-ров до настоящего времени не нашло своего полного объяснения. Высказываются гипотезы, что у больных с нестабильностью мочевого пузыря, как следствия инфравезикальной обструкции или нейрогенными нарушениями мочеиспускания, происходит повышение активности a1-адренорецепторов детрузора и/или изменение процессов управления расслаблением детрузора, находящихся под влиянием b-адренорецепторов, на процесс сокращения детрузора, управляемый a1-адренорецеп-то-рами. Подобные состояния нередко свойственны больным хроническим простатитом. В данной ситуации представляется патогенетически оправданным применение блокаторов a1a/a1d -адренорецепторов. Подоб-ным препаратом является тамсулозин (Сонизин и др.), который, с свете высказанных положений, является факмакологическим агентом, действие которого направлено на устранение не только обструктивной, но и ирритативной симптоматики. Материалы и методы Нами проведено исследование с целью оценки эффективности и безопасности тамсулозина у пациентов с абактериальным хроническим простатитом. Мы наблюдали 22 больных хроническим абактериальным простатитом, средний возраст 32,6 (±6,5) года, длительность заболевания - 7 мес. до 6 лет (в среднем 3,5±1,1 года). и объем предстательной железы 23,1 (±4,3) см3, которые в течение 3 месяцев принимали тамсулозин по 400 мг (1 капсула) 1 раз в сутки после еды утром. Так как тамсулозин является простатоселективным a1-адреноблокатором, то для назначения этого препарата не требуется подбора и тестирования дозы. Препарат использовали в качестве монотерапии или в сочетании с физиотерапией (табл. 1). В исследование включали мужчин в возрасте 18-40 лет с доказанным наличием хронического абактериального простатита и длительностью заболевания не менее 6 месяцев, отсутствием роста микрофлоры в посеве 3-й порции мочи (титр менее 103 кл/мл). К участию в программе не допускали пациентов, перенесших оперативные вмешательства на предстательной железе, лица с нейрогенной дисфункцией мо-чевого пузыря, аденомой предстательной железы, склерозом шейки или камнями мочевого пузыря, онкологическими заболеваниями, инфекцией мочевых путей. Противопоказанием для участия в исследовании являлся систематический прием лекарственных препаратов, влияющих на функцию мочевого пузыря и мо-чеот-де-ле-ние, а также анальгетиков и/или противовоспалительных средств. На стадии отбора в исследование все пациенты проходили обследование, включавшее изучение анамнеза, клинический осмотр, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, оценку симптомов заболевания в баллах по шкале NIH-CPSI, шкале IPSS. В обязательном порядке выполняли: 3-стаканную пробу мочи, анализ секрета предстательной железы, посев 3-й порции мочи, урофлоуметрию с определением остаточной мочи в мочевом пузыре, трансректальную ультрасонографию с определением объема предстательной железы. Критерии эффективности лечения: • динамика частоты и выраженности симптомов при оценке по стандартизированным шкалам; • изменение числа лейкоцитов в 3-й порции мочи (после массажа простаты) или в секрете предстательной железы; • изменение состояния качества жизни больных. Безопасн