Рекомендации по артериальной гипертонии 2007 г.: вопросы церебропротекции

Карпов Ю.А., Шубина А.Т. По данным Национального регистра инсульта, средняя заболеваемость инсультом в России составляет 3,45 чел. на 1000 населения в год [1]. Инсульт является ведущей причиной инвалидности и одной из основных причин смертности среди взрослого населения. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, а инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидизации [2]. Лишь около 20% больных, перенесших инсульт, возвращаются к активной профессиональной деятельности. Около 40% остаются тяжелыми инвалидами, часто требующими постороннего ухода. По результатам проспективного исследования [Hartmann A. и соавт., 2001], из 908 больных, перенес-ших ишемический инсульт, в течение месяца после ин-сульта умерли 5%, в течение года - 16%, в течение 3 лет - 29%, в течение 5 лет - 41% больных. Сердеч-но-со-су-дистые заболевания были причиной смерти в 75% случаев в течение первого месяца после инсульта и в 43% случаев в более отдаленные сроки. Инсульт (первый в жизни или повторный) был непосредственной причиной смерти в 57% случаев в ранние сроки после первого инсульта и в 14% случаев в отдаленном периоде [3]. Вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения у пациентов, выживших после инсульта, достигает 30%, что в 9 раз превышает таковую в общей популяции. Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска мозгового инсульта. Объединенный анализ 9 проспективных исследований, включавших в сумме 418 340 пациентов в возрасте от 18 до 84 лет с длительностью наблюдения от 6 до 25 лет, продемонстрировал положительную и независимую взаимосвязь между уровнем диастолического артериального давления (АД) и частотой возникновения инсульта (рис. 1). Риск осложнений за-ко-номерно увеличивался при повышении АД. Такая закономерность прослеживалась по всему диапазону. Согласно эпидемиологическим данным, не было установлено такого значения уровня АД, ниже которого риск инсульта отсутствовал бы [4]. С увеличением ДАД на каждые 5 мм рт.ст. риск развития мозгового инсульта возрастает на 34%. Основные направления профилактики мозгового инсульта Важнейшим условием как первичной, так и вторичной профилактики инсульта у больных АГ является проведение адекватной гипотензивной терапии. Согласно Реко-мен-дациям по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии Всероссийского научного общества кардиологов [ВНОК, 2001 г.], целевыми уровнями АД для всех категорий пациентов с АГ являются значения, не превышающие 140/90 мм рт.ст., а у больных с сахарным диабетом - не выше 130/85 мм рт.ст. Согласно Рекомендациям Европейского Обще-ства кардиологов (2007 г.), у больных, уже перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, целью гипотензивной терапии должно быть достижение уровня АД<130/80 мм рт.ст. Это относится как к больным АГ, так и к пациентам с высоким нормальным уровнем АД (130-139/80-89 мм рт.ст.). Вместе с тем мероприятия, направленные на предотвращение развития цереброваскулярных осложнений, должны охватывать и другие факторы риска, и патогенетические механизмы развития мозгового инсульта. Основными направлениями профилактики ишемического инсульта являются: • Воздействие на модифицируемые факторы риска мозгового инсульта: в первую очередь адекватная гипотензивная терапия, а также коррекция липидного спектра плазмы крови, отказ от курения; • Лечение дезагрегантами (ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел), при наличии риска кардиоэмболического инсульта - антикоагулянтами (варфарин); • Хирургическое лечение гемодинамически значимых стенозов сонных артерий: каротидная эндартерэктомия (у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, при наличии стеноза сонных артерий ?70%) [5]. С целью восстановления после инсульта и лечения дисциркуляторной энцефалопатии применяются препараты, обладающие вазоактивными и нейротрофическими свойствами. Гипотензивная терапия и профилактика инсульта Более 70% всех инсультов составляют случаи первого в жизни инсульта, что определяет важность первичной профилактики цереброваскулярных осложнений у больных АГ [6]. Важнейшим условием предотвращения сердеч-но-со-судистых осложнений у больных АГ является эф-фек-тивное снижение уровня АД. По данным MacMahon S., Rodgers A. (1994), cнижение диастолического АД на фоне приема гипотензивных средств на 5-6 мм рт.ст. и систолического АД на 10-12 мм рт.ст. сопровождается снижением частоты мозгового инсульта на 38% [7]. Особенно убедительно была продемонстрирована важность строгого контроля уровня АД среди больных АГ с сахарным диабетом. Так, в исследовании HOT (The Hypertension Optimal Treatment Study, 1998 г.) среди больных с сахарным диабетом, у которых был достигнут уровень ДАД?80 мм рт.ст., относительный риск развития сердечно-сосудистых осложнений был на 56% меньше, чем в группе больных с уровнем ДАД?85 мм рт.ст., и в два раза меньше, чем у больных, целью лечения которых было достижение уровня диастолического АД?90 мм рт.ст. [8]. Результаты крупнейшего многоцентрового исследования по первичной профилактике осложнений сахарного диабета UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) показали, что у больных с более строгим контролем уровня АД (в среднем 144/82 мм рт.ст.) по сравнению с больными с более высоким АД на фоне лечения (в среднем 154/87 мм рт.ст.) риск развития инсульта был на 44% меньше [9]. Результаты многочисленных проспективных клинических исследований убедительно продемонстрировали эффективность различных классов гипотензивных препаратов в профилактике мозгового инсульта. По данным объединенного анализа 18 клинических исследований, гипотензивная терапия, основанная на применении ?-блокаторов и диуретиков, уменьшает риск инсульта в среднем на 35-44% [10]. Доказана эффективность и терапии, основанной на применении новых классов гипотензивных препаратов, включая антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов ангиотензина II [11]. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study, 2001) среди больных АГ с высоким риском развития сердечно-со-судистых осложнений применение рамиприла привело к снижению риска развития инсульта на 32% [12]. В исследовании LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study, 2002) сравнивалось влияние антагониста рецепторов ангиотензина II лозартана и ?-блокатора атенолола на риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ. В группе лечения лозартаном относительный риск развития осложнений, включая инфаркт миокарда, инсульт и смерть, был на 13% меньше, чем в группе лечения атенололом, а относительный риск развития фатального или нефатального инсульта - меньше на 25% [13]. В исследовании ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial, 2005) сравнивалась эффективность гипотензивной терапии, основанной на применении антагониста кальция амлодипина с последующим присоединением ингибитора АПФ периндоприла, с терапией, основанной на применении b-блокатора атенолола и тиазидного диуретика бендрофлюметиазида. Целью лечения было достижение уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. В обеих группах наблюдалось сопоставимое снижение уровня АД на фоне лечения. Однако в группе лечения амлодипином и ингибитором АПФ относительный риск развития инсульта был на 23% ниже, чем в группе лечения атенололом и диуретиком (p=0,0003) [14]. Результаты исследования ASCOT позволяют предположить, что, помимо гипотензивного действия, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ обладают дополнительными свойствами, позволяющими снизить риск развития цереброваскулярных осложнений. В ряде исследований было показано, что антагонисты кальция оказывают противоатеросклеротическое действие: при длительном лечении наблюдается уменьшение толщины интимы-медии сонных артерий - показателя, отражающего атеросклеротические изменения в сосудах и являющегося независимым фактором риска ишемического инсульта [15]. На сегодняшний день получены убедительные доказательства эффективности антигипертензивной терапии и во вторичной профилактике инсульта, т.е. у больных, уже перенесших инсульт или ТИА. Первым крупным исследованием по изучению влияния гипотензивной терапии на риск развития повторного инсульта стало исследование РАTS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study, 1995). В этом исследовании лечение индапамидом в дозе 2,5 мг в сутки на протяжении в среднем 2,5 лет привело к снижению риска повторного инсульта на 29% [16]. Вторым крупномасштабным исследованием по вторичной профилактике инсульта является исследование PROGRESS (Perindopril pROtection aGainst Reccurent Stroke Study, 2001). В исследование было включено 6105 больных, перенесших в течение предшествующих 5 лет инсульт или ТИА. В группе активного лечения всем больным проводилась терапия периндоприлом - представителем класса ингибиторов АПФ, которая по усмотрению лечащего врача могла быть усилена назначением индапамида в дозе 2,5 мг в сутки. Средняя продолжительность периода наблюдения составила 4,2 года. Ре-зуль-таты исследования показали, что назначение пе-рин-доприла или его комбинации с индапамидом привело к уменьшению относительного риска повторного инсульта на 28%. Благоприятное влияние проводимой терапии на прогноз было отмечено как у больных АГ, так и у больных с уровнем АД<140/90 мм рт.ст. У больных АГ риск развития повторного инсульта снизился на 33%, у больных с нормальным АД - на 22%. У больных, перенесших ишемический инсульт, риск повторного инсульта уменьшился на 24%, у больных, перенесших геморрагический инсульт, - на 48%, у перенесших ТИА - на 34%. Отно-си-тельный риск развития фатального или инвалидизирующего инсульта снизился на 38%, ишемического инсульта - на 24%, геморрагического инсульта - на 50% [17]. Наилучшие результаты были получены в подгруппе больных, получавших комбинированную терапию периндоприлом и индапамидом. В этой подгруппе АД снизилось на фоне лечения на 12/5 мм рт.ст., а относительный риск инсульта - на 43% (риск ишемического инсульта - на 36%, геморрагического инсульта - на 76%). Среди больных, получавших терапию только периндоприлом, наблюдалось лишь небольшое снижение систолического АД (на 5 мм рт.ст.) и уменьшение относительного риска инсульта на 5%, которое было статистически незначимым. В исследовании SCOPE (Study on Cognition and Prognosis in the Elderly, 2003) у больных АГ пожилого возраста (70-89 лет) было отмечено уменьшение риска развития повторного инсульта в группе больных, получавших лечение антагонистом рецепторов к ангиотензину II - кандесартаном. Риск развития нефатального инсульта снизился на 27,8%, риск всех инсультов - на 23,6% [18]. В исследовании MOSES (MOrbidity and mortality after Stroke - Eprosartan compared wuth nitrendipin for Secondary prevention, 2005) проводилось сравнение эффективности блокатора кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана у больных с систолической АГ, перенесших инсульт. Оба режима лечения привели к сопоставимому снижению уровня АД: средний уровень АД к концу периода лечения составил в группе эпросартана 137/80,7 мм рт.ст., в группе нитрендипина - 136/80,2 мм рт.ст. Целевой уровень АД на фоне лечения был достигнут примерно у 75% пациентов как в группе эпросартана, так и в группе нитрендипина. В группе лечения эпросартаном частота развития повторного инсульта была меньше на 12%, но эти различия не были статистически достоверными. В то же время в группе лечения эпросартаном риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений был на 31% меньше, чем в группе лечения нитрендипином. Таким образом, в целом эпросартан имел преимущества перед нитрендипином по влиянию на прогноз у больных АГ, перенесших нарушение мозгового кровообращения. К настоящему времени убедительно доказана эффективность гипотензивной терапии в профилактике цереброваскулярных осложнений у больных АГ. Сравни-тельная эффективность отдельных классов гипотензивных препарато