Применение антацидных препаратов

в общеклинической практике Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Антациды (щелочные противокислотные средства) являются наиболее изученной на сегодня группой лекарственных препаратов, имеющих многовековую историю и использующихся в медицине с античных времен. Еще древние римляне лечили «желудочные болезни» толченым кораллом, то есть карбонатом кальция. В современной медицине применяется более сотни антацидных средств, различных по форме, составу, силе действия, органолептическим свойствам, цене. Быстрота наступления лечебного эффекта (в первую очередь устранение болей или изжоги) привлекает внимание врачей и пациентов к этой группе медикаментозных средств, несмотря на то, что в последние десятилетия появились новые мощные блокаторы желудочной секреции. Однако если Н2–блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП), воздействуя на различные отделы париетальной клетки желудка, подавляют выработку соляной кислоты, то антациды непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки и действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту. Механизм действия антацидов складывается из нейтрализации свободной соляной кислоты желудочного сока, предотвращения обратной диффузии ионов водорода, адсорбции пепсина и желчных кислот, кроме того, цитопротекции, уменьшения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, противодействия мышечному спазму и дуодено–гастральному рефлюксу, сокращения времени эвакуации желудочного содержимого. Механизм действия данной лекарственной группы определяет и требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам. Так, «идеальный» антацид должен обладать максимальным количеством из перечисленных в таблице 1 свойств. Известны различные классификации антацидных лекарственных средств, однако чаще антациды подразделяют на две большие группы: всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). Некоторые исследователи предлагают разделять их на анионные (кальция, магния карбонат, натрия гидрокарбонат) и катионные (алюминия фосфат и гидроксид, магния оксид и гидроксид). К первой группе относятся натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат основной (некоторые исследователи склонны относить его ко второй группе, т.е. невсасывающимся антацидам, поскольку карбонат кальция всасывается не более чем на 10%). Отличительными их свойствами являются быстро наступающий эффект, большая кислотосвязывающая способность, но короткое (от 5 до 30 минут) действие. В общеврачебной практике используются как отдельные вещества в виде порошков, так и патентованные средства – смесь Бурже (сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий, бикарбонат натрия), таблетированные препараты Ренни и др. К невсасывающимся антацидам (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, трисиликат магния, гидроокись магния, а также алюминиевая соль фосфорной кислоты, алюминиево–магниевые антациды) относят лекарственные средства, первичное действие которых состоит в адсорбции и последующей нейтрализации соляной кислоты, вследствие чего их эффект проявляется не столь быстро, как при приеме всасывающихся препаратов, но он значительно продолжительнее. В отличие от лекарственных средств первой группы невсасывающиеся антациды практически не вызывают системных побочных эффектов, электролитных нарушений и на сегодня получили наиболее широкое применение. В основе лечебного действия антацидов лежит скорость развития и продолжительность нейтрализации соляной кислоты, которые определяют эффективность антацидного препарата, компонентами которого они являются (табл. 2). То есть оптимальное средство с позиций современной клинической практики должно иметь в своем составе комбинацию компонентов, обеспечивающих быстрое начало действия и его достаточную продолжительность. Поэтому большинство из применяемых сегодня препаратов являются комбинированными (в отличие от монокомпонентных), в состав которых вводятся различные составляющие, обладающие быстрым, но непродолжительным действием (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, магния гидроокись) и действующие отсроченно, продолжительное время (гидроокись алюминия, трисиликат магния). Кроме того, в некоторые современные комбинированные препараты добавляются алгинаты, сухое молоко, местноанестезирующие вещества (анестезин), дающие хороший обезболивающий эффект, пеногасители (симетикон), способствующие уменьшению метеоризма, тем самым обеспечивающие лучший эффект при болях, синдроме диспепсии. Понятно, что антациды с разным составом отличаются друг от друга по силе действия (объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастрального рН, время действия), а именно своей кислотонейтрализующей активности (КНА), выражающейся в миллимолях соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой препарата. Так, одна стандартная доза антацида (5 мл) должна быстро нейтрализовать более 5 ммоль соляной кислоты и поддерживать in vitro уровень внутригастрального рН между 3 и 5 единицами не менее 10 минут (рекомендации Управления по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными средствами /FDA/, США). КНА у разных средств разнится и колеблется от 17 ммоль/15 мл антацида до 100 ммоль/15 мл [2]. Все это обусловливает разную эффективность препаратов в отношении нейтрализации соляной кислоты и, следовательно, реализации лечебного воздействия. Высокой КНА и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния; гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом благодаря своему длительному действию и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным свойствам [4]. При этом для таблетированных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне более 4, а скорость реакции быстрее у препаратов, применяемых в виде суспензии. Таким образом, используя различные лекарственные формы антацидов с разной частотой приема, можно обеспечить суточную кислотонейтрализующую способность любого диапазона [5]. Наименьшей продолжительностью действия обладают медикаменты, содержащие карбонат кальция, несколько большая длительность характерна для препаратов из группы магния, еще большей длительностью – с группой фосфора (до 90 минут). А препараты, содержащие фосфат алюминия, обладающие антацидным эффектом благодаря адсорбции на слизистой оболочке желудка, позволяют увеличить продолжительность действия их буферной способности до 120 минут при рН = 2,4 [2]. Существуют различные мнения относительно оптимального времени приема антацидных препаратов в период курсового лечения. Некоторые врачи рекомендуют своим пациентам принимать их до еды, что, по мнению большинства исследователей, на сегодня признано не вполне рациональным. Поскольку прием пищи сам по себе оказывает буферное воздействие, целесообразнее принимать антациды через 40–60 минут после приема пищи, приурочивая, таким образом, их действие к максимуму желудочной секреции. Кроме того, антациды, назначаемые после еды, позже эвакуируются из желудка, а посему действуют более продолжительное время. На прием рекомендуется по 1–2 пакетика или таблетки 2–4 раза в день и перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода и желудка в ночное время). При так называемой терапии «по требованию» для быстрого устранения внезапно возникших симптомов диспепсии, изжоги или болей антациды принимаются в любое время суток вне зависимости от режима питания. Наиболее популярные современные антацидные препараты выпускаются в различных формах. Алмагель, Маалокс (существует и таблетированный вариант), Фосфалюгель – в виде суспензий, в пакетиках или флаконах, а Рутацид, Ренни – в таблетках. Таблетки для разжевывания или сосания при правильном их использовании обеспечивают более постоянное и равномерное поступление кислотонейтрализующих компонентов. Одно из антацидных лекарственных средств, в последние годы вновь привлекшее к себе внимание врачей – препарат Ренни, производимый компанией «Байер». Одна таблетка содержит 680 мг карбоната кальция и 80 мг карбоната магния, что дает выраженный кислотонейтрализующий эффект. Быстрое достижение положительного результата обусловлено хорошей растворимостью, высокими буферными свойствами компонентов. Кроме того, как сказано выше, многие алюминийсодержащие антациды могут приводить к развитию запоров, в Ренни два противоположных эффекта его компонентов сбалансированы так, что он не приводят к усилению или возникновению запоров. Помимо этого ионы магния обладающие антипептической активностью, способствуют усилению слизеобразования, повышают резистентность слизистой оболочки желудка к повреждающему действию соляной кислоты, алкоголя, кофе, никотина. Применение препарата способствует устранению не только изжоги и/или боли в подложечной области, но и других симптомов желудочной диспепсии, нередко им сопутствующих – чувства переполнения в подложечной области, метеоризма, тошноты, отрыжки кислым. При появлении болей или изжоги Ренни назначают по 1–2 таблетке на прием (разжевать), при необходимости повторно можно принять препарат через 2–3 часа (но не более 10–12 таблеток в сутки). Проводя курсовое лечение (5–7 дней) препарат назначают по 1–2 таблетке 3–4 раза в день через 1 час после еды. Приятный мятный вкус делает препарат привлекательным для большинства пациентов. Традиционно антацидные препараты используются в лечении кислотозависимых заболеваний, к которым относят большую группу страданий независимо от того, является кислотная агрессия ведущим или лишь дополнительным значительным фактором в возникновении и прогрессировании этих заболеваний. Говоря о кислотозависимых заболеваниях, прежде всего имеют в виду язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, дуоденит, синдромы функциональной (неязвенной) диспепсии, Золлингера–Эллисона. Некоторые авторы считают оправданным включать в эту группу и заболевания, при которых HCl поддерживает течение и прогрессирование болезни и в лечении которых без подавления секреции не обойтись – рефлюкс–гастрит, НПВП–гастропатии, панкреатит. Несмотря на широкое применение в последние десятилетия в клинической практике мощных антисекреторных препаратов, в первую очередь ИПП, подтверждение необходимости проведения эрадикационной терапии при лечении язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, антациды не утратили своего значения. Антациды могут с успехом применяться в качестве самостоятельного медикаментозного средства при неосложненной впервые выявленной Н.р.–негативной язвенной болезни 12–перстной кишки (с размером язвенного дефекта не более 5 мм), впрочем, как и при эндоскопически негативной рефлюксной болезни или у особых групп пациентов (беременные женщины, дети), что подтверждено многими отечественными и зарубежными исследователями. Во всех прочих случаях язвенной и/или ГЭРБ антациды играют вспомогательную роль при курсовой или поддерживающей терапии антисекреторными лекарственными средствами или как самостоятельное лечение минимально выраженных симптомов [7]. Показанием к назначению антацидов является и синдром функциональной (неязвенной) диспепсии, поскольку прослеживается четкая зависимость между секрецией соляной кислоты и клиническими проявлениями страдания. Доказано, что антацидам присущ отчетливый симптоматический эффект – уменьшение болей и дискомфорта в подложечной области. Кроме того, антациды могут использоваться при проведении дифференциальной диагностики между «сердечными» и «несердечными» болями за грудиной у больных ИБС и ГЭРБ, а также между «язвенными» и «билиарными» болями в подложечной области. Новым для нашей страны явилось показание (разрешение) к использованию антацидов по протоколам мультицентровых плацебо–контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения современных антисекреторных препаратов в качестве неотложной симптоматической терапии после рандомизации в процессе лечения, в период скрининга («run in») или в «отмывочную» фазу («wash o