Препараты, применяемые для лечения гипертонической болезни

Илларионова Т.С., Стуров Н.В., Чельцов В.В. Введение Артериальная гипертензия (АГ) остается наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием. Артериальную гипертензию рассматривают, как один из основных факторов риска развития цереброваскулярной патологии, ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Риск осложнений увеличивается при гипертрофии левого желудочка, поражении почек и других органов-ми-шеней, курении, злоупотреблении алкоголем, абдоминальном ожирении, сопутствующих заболеваниях (гиперлипидемия, сахарный диабет, высокое содержание С-реактивного белка в крови). Системное артериальное давление (АД) зависит от сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления. На величину систолического АД преимущественное влияние оказывают ударный объем левого желудочка, максимальная скорость изгнания крови из него и эластичность аорты. Диастолическое АД обусловлено общим периферическим сосудистым сопротивлением и частотой сердечных сокращений. Пульсовое давление, рассчитанное как разница между систолическим и диастолическим АД, отражает эластичность магистральных артерий. Оно повышается при атеросклеротическом поражении артерий. Класси-фикация уровней АД представлена в таблице 1. В группе больных АГ с низким и средним риском сердечно-сосудистых заболеваний лечение начинают с изменения образа жизни: - отказ от курения; - отказ от злоупотребления алкоголем; - низкосолевая диета; - регулярные физические упражнения на свежем воздухе; - при ожирении - снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Сроки наблюдения при низком риске составляют 1-6 мес., при среднем риске - 3-6 мес. В группе пациентов с высоким и очень высоким риском медикаментозное лечение начинают немедленно. У молодых людей АД необходимо снижать до 130/85 мм рт.ст., у пожилых - до 140/90 мм рт.ст. Некоторым категориям пациентов требуется еще более выраженное уменьшение АД. Например, при сахарном диабете его следует снижать до 130/80 мм рт.ст., при заболеваниях почек с протеинурией - до 125/75 мм рт.ст. Лекарственная терапия считается оптимальной, если гипотензивное действие продолжается в течение суток и сохраняется физиологический циркадный ритм АД. Важным критерием эффективности считают нормализацию утреннего АД, так как в утренние часы чаще возникают инсульт и инфаркт миокарда. В 8 ч утра гипотензивное действие препарата, принятого вечером, должно составлять не менее 50% от максимального эффекта. Еще более информативным показателем риска сердечно-сосудистых осложнений является увеличенное пульсовое давление. Необходимо снижать как диастолическое, так и систолическое АД. Повышенное систолическое АД в 2-4 раза больше, чем диастолическое, повышает риск развития мозгового инсульта, ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. В настоящее время для лечения АГ препаратами выбора являются диуретики, b-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонисты кальция, a1-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов. Основные принципы антигипертензивной терапии Антигипертензивные средства назначают в малых дозах, затем на протяжении недель дозу титруют до эффективной. Подобная тактика обеспечивает возможность подойти к терапии АГ индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом особенностей патогенеза и сопутствующей патологии. ? При недостаточной эффективности монотерапии целесообразно использование оптимальных комбинаций препаратов, обладающих разным механизмом действия. ? После нормализации АД антигипертензивные средства принимают в поддерживающих дозах. Классификация Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердеч-но-со-судистую систему: 1. Агонисты имидазолиновых I1-рецепторов 2. Центральные a2-адреномиметики 3. Блокаторы рецепторов: • a-адреноблокаторы; • b-адреноблокаторы; • a,b-адреноблокаторы. Вазодилататоры: 1. Блокаторы кальциевых каналов 2. Активаторы калиевых каналов 3. Артериолярные вазодилататоры 4. Артериолярные и венозные вазодилататоры. Диуретики (мочегонные средства). Средства, влияющие на функции ангиотензина II: 1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) 2. Блокаторы АТ1-рецепторов ангиотензина II 3. Ингибиторы вазопептидазы. Сосудодвигательный центр продолговатого мозга регулирует АД при участии пресинаптических рецепторов - имидазолиновых I1-рецепторов и a2-адреноре-цепторов. Эти рецепторы, стабилизируя пресинаптическую мембрану, препятствуют выделению норадреналина к прессорным нейронам, что сопровождается снижением центрального симпатического тонуса и ростом тонуса блуждающего нерва. Основное значение в поддержании нормального АД имеют I1-рецепторы, локализованные в вентролатеральном ядрах продолговатого мозга; меньшую роль играют a2-рецепторы ядра солитарного тракта. Вероятный эндогенный лиганд имидазолиновых рецепторов - декарбоксилированный метаболит аргинина агмантин. Агонисты имидазолиновых I1-рецепторов Препараты, относящиеся к данной группе - моксонидин, рилменидин стимулируют имидазолиновые ре-цепторы, что приводит к торможению активности сосу-додвигательного центра и симпато-адреналовой системы. Снижается периферическое сопротивление сосудов, сердечный выброс и как результат - АД. Следует помнить, что агонисты имидазолиновых рецепторов могут усилить брадикардию и торможение атрио-вентрикулярной проводимости при их совместном использовании с b-адреноблокаторами. Несмотря на то, что агонисты имидазолиновых рецепторов эффективно контролируют АД, терапевтические возможности этой группы препаратов (влияние на прогноз больных АГ, рациональное комбинирование с другими препаратами) требуют дальнейшего изучения. a1-адреноблокаторы Механизм антигипертензивного действия a1-адре-но-блокаторов (празозина, доксазозина) заключается в конкурентной блокаде a1-адренорецепторов гладкомышечных клеток сосудов, что препятствует избыточной стимуляции этих рецепторов катехоламинами. Про-ис-ходит снижение периферического сопротивления сосудов и падение АД. Важным свойством a1-адреноблокаторов является их благоприятное влияние на липидный профиль (повышение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности, снижение атерогенных липопротеинов низкой плотности и триглицеридов). При применении a1-адреноблокаторов высок риск развития гипотонии первой дозы, компенсаторной тахикардии, учащения мочеиспускания (a1-адрено-рецепторы подтипа А располагаются в простатической части уретры). b-адреноблокаторы (ББ) ББ нивелируют влияние симпато-адреналовой системы на сердце, что ведет к снижению частоты сердечных сокращений и сократимости, причем параметры кардиальной деятельности сохраняются на уровне, достаточном для обеспечения полноценной гемодинамики (при условии правильного подбора дозы). Помимо этого, ББ уменьшают активность РААС, блокируя гиперактивность юкстагломерулярного аппарата почек, снабженного b1-адренорецепторами. В результате снижается синтез ренина, являющегося инициальным звеном РААС. Таким образом, ББ вносят вклад в редукцию общего количества ангиотензина II - мощнейшего вазопрессора. Резкая отмена ББ может привести к компенсаторному усилению синтеза ренина, что лежит в основе развития синдрома отмены, поэтому при терапии ББ необходимо добиться строгого приема этих препаратов больными. Считается, что под влиянием ББ восстанавливается нормальная функция барорецепторного аппарата синокаротидной зоны, что вносит вклад в антигипертензивный эффект. Кардиоселективные b1-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, атенолол и др.) не редуцируют периферический кровоток, поскольку практически не влияют на ?2-рецепторы, что важно при лечении лиц с облитерирующими заболеваниями артерий. В настоящее время в большинстве случаев именно им отдают предпочтение из-за более плохой переносимости неселективных ББ (высокий риск бронхоспазма, снижение мышечного кровотока). Кардиоселективные ББ незначительно влияют на углеводный и липидный обмен, что позволяет использовать их при сахарном диабете и распространенном атеросклерозе. Наличие так называемой внутренней симпатомиметической активности (ацетобутол, оксипренолол, пиндолол и др.) говорит о меньшем влиянии на частоту сердечных сокращений в покое и о способности этих препаратов расширять просвет периферических артериол, способствуя увеличению объема сосудистого ложа и снижению АД. Широкое применение нашли адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами. Так, карведилол блокирует не только b1- и b2-ре-цепторы, но и a1-рецепторы периферического сосудистого русла, что аддитирует гипотензивное действие. Вазодилати-рую-щий эффект небиволола обусловлен способностью этого препарата увеличивать количество оксида азота (NО) - мощного местного вазодилататора. Названные препараты используют у пациентов с периферическим атеро-скле-розом. ББ при терапии АГ можно отдать предпочтение при сопутствующей синусовой тахикардии, ИБС, ХСН, наджелудочковых тахиаритмиях. Свойства ББ рационально использовать при наличии у больного гипертиреоза (купирование тахикардии), глаукомы (снижение про-дук-ции внутриглазной жидкости), мигрени (профилактика приступов), гипертрофической кардиомиопатии. При нарушении функции печени рационально назначение гидрофильных b-адреноблокаторов (атенолол, ацебутолол, бисопролол), которые выводятся из организма почками. В случае, если пациент является курильщиком, то дозы жирорастворимых ББ должны увеличиваться, поскольку у этой категории больных повышается активность ферментных систем печени. У больных с со-пут-ствующей хронической почечной недостаточностью желательно использовать липофильные ББ (пиндолол, лабетолол, тимолол, метопролол, бетаксолол, талинолол и др.). Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов) Согласно классификации по В. Nаuler все антагонисты кальция (АК) делятся на 3 группы: производные дигидропиридинов (нифедипин, исрадипин, амлодипин и др.), бензотиазепинов (дилтиазем), фенилалкиламинов (верапамил). АК ограничивают поступление ионов Са2+ в клетку, снижая способность мышечного волокна развивать сокращение. Вследствие ограничения поступления ионов Са2+ в клетку развиваются 3 основных эффекта, в той или иной степени свойственных всем АК: снижение сократимости миокарда (отрицательный инотропный эффект), уменьшение тонуса гладкой мускулатуры артерий (вазодилатирующий эффект), изменение порога возбуждения кардиомиоцитов проводящей системы (характерно для пульс-уре-жающих АК - верапамила и дилтиазема). Известно, что дигидропиридиновые АК могут повышать частоту сердечных сокращений, особенно на начальном этапе лечения. АК снижают тонус артериол, с чем в основном и связано их антигипертензивное действие. За счет этого параллельно увеличивается почечный кровоток, что обеспечивает небольшой натрийуретический эффект, дополняемый уменьшением образования альдостерона под воздействием АК. Блокирование ионов Са2+ на уровне тромбоцитов приводит к снижению их агрегационной готовности. Будучи высоко активными средствами, АК обладают целым рядом преимуществ, который нередко называют «метаболической нейтральностью»: препараты группы не влияют на липидный, углеводный, минеральный и пуриновый обмен. Поскольку АК улучшают коронарный и церебраль-ный кровоток, их применение обосновано при АГ с сопутствующей ИБС или цереброваскулярной недостаточностью. Диуретики Механизм антигипертензивного действия диуретиков связан со способностью препаратов уменьшать объем циркулирующей жидкости, прежде всего за счет снижения реабсорбции ионов натрия в почечных канальцах. В результате уменьшения нагрузки жидкостью снижается общее периферическое сопротивление сосудов и уровень АД. Гипотензивное действие диуретиков дополняется способностью этих препаратов уменьшать чувствительность стенки сосудов к естественным вазопрессорам (в том числе адреналину), в поддержании которой участвуют ионы натрия. Наибольшее распространение в кач