Плохой сон – жалобы, симптомы и лечение

Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Значимость сна для регуляции жизнедеятельности человека во всех ее проявлениях общеизвестна, так же как не вызывает сомнений медицинское значение тех или иных нарушений сна. При всем многообразии этих нарушений они не обнаруживают специфических проявлений, а вызывающие их причины множественны. Единодушно признается не только полиэтиологичность расстройств сна, но и их чрезвычайно высокая распространенность в любом возрасте, на протяжении всей жизни - от младенчества до старости. Это находит свое подтверждение в опыте врачей самых разных специальностей, поскольку жалобы на плохой сон относятся к наиболее частым из тревожащих пациентов изменений самочувствия и занимают второе место после болевых ощущений при поиске врачебной помощи. То, что одна треть взрослого населения сообщает о проблемах сна, а также широко распространено употребление предписанных снотворных, как и не назначенных средств, является косвенным отражением этой высокой частоты жалоб на плохой сон. Характер жалоб больных с нарушениями сна Расстройства сна рассматриваются как второй наиболее характерный симптом психического дистресса. Другим моментом является то, что изменения сна при психических заболеваниях, вероятно, имеют в своей основе нейротрансмиттерные дисфункции, прямо вовлеченные в патогенез заболевания. Сон, таким образом, может рассматриваться как своего рода окно в нейробиологию психических заболеваний. Однако далеко не все страдающие нарушением сна стремятся к лечению. Предпринимаются многократные попытки справиться самостоятельно с использованием различных средств и приемов. Поэтому нет полных и точных данных о частоте нарушений сна, хотя, по данным некоторых опросов населения среднего возраста, около 20% нуждаются в обследовании по поводу нарушения сна. Пациенты при обращении к врачу ограничиваются весьма скудными формулировками, сообщая лишь о «плохом сне» или «бессоннице». Между тем насчитывают около 100 симптомов нарушений сна, которые группируются в гиперсомнии, инсомнии, парасомнии и расстройства суточного ритма «сон-бодрствование». Многочисленность симптомов нарушений сна говорит о том, что врач должен выяснить наибольшее число деталей, стоящих за этой столь скупо выраженной жалобой. Полнота собранной информации послужит не только более точному представлению о причинах расстройства сна, но и имеет значение для разработки наиболее результативной терапевтической тактики. Для получения наиболее полного представления о нарушениях сна необходимо выяснить целый ряд характеристик. В первую очередь уточняется общая продолжительность сна. Затем следует подробно расспросить о периоде засыпания. Чаще всего пациенты сообщают о значительно растянутом периоде засыпания, как правило, на несколько часов. Нередко возникающее в вечерние часы желание заснуть с ощущением сонливости оборачивается при попытке его осуществления невозможностью уснуть. В других случаях больные жалуются, что не возникает и самого желания уснуть. Целесообразно в этих случаях выяснить характер самочувствия в это время. При соответствующем расспросе больные подтверждают, что испытывают тягостное тревожное беспокойство, невозможность расслабиться, найти удобное для сна положение тела, отмечают беспокойное движение ног. Наряду с этим признаются, что мешают заснуть наплывы мыслей неотвязного характера и зачастую неприятного содержания, но иногда и достаточно индифферентного. Другой важной характеристикой является собственное представление пациентов о глубине сна. Очень часто больные жалуются на поверхностный сон. Сообщается, что после наступления сна через короткое время (1-2 часа) наступает пробуждение. Очень часто такие пробуждения повторяются много раз за ночь. Иногда пациенты обращают внимание на то, что эти пробуждения наступают в одни и те же ночные часы. В большинстве случаев повторное засыпание после такого пробуждения затруднено или невозможно. Важно уточнить, что следует за таким внезапным пробуждением. В этих случаях самым частым является переживание беспокойства, тревоги с неприятными телесными ощущениями, как правило, в области сердца. Больные рассказывают, что просыпаются «как от толчка» с ощущением сердцебиения или перебоев ритма сердца. Хотя при объективной оценке эти сенсации не находят подтверждения, они зачастую сопровождаются непреодолимым страхом внезапной катастрофы со здоровьем или тревожными опасениями с наплывом мыслей (ментизмом) ипохондрического содержания. При поверхностном неглубоком сне нередки кошмарные сновидения, которые имеют повторяющийся характер. В этих случаях пробуждение отличает постепенный переход от сна к яви. Во всех случаях самостоятельное значение имеет характер утреннего пробуждения от сна, и об этом тоже следует расспрашивать. Патологически ранним считается просыпание за 2-4 часа до наступления утра. Часто столь раннее пробуждение так же тягостно и сопровождается теми же проявлениями, которые приведены выше при ночных пробуждениях. Иногда после раннего утреннего пробуждения следует сон, длящийся несколько часов. По свидетельству пациентов, пробуждение после этих дополнительных часов сна сопровождается состоянием дискомфорта. Все описанные основные нарушения сна никогда не сопровождаются чувством удовлетворенности, не приносят с собой ощущения отдыха и восстановления активности. Хорошо известно состояние, когда даже при объективно подтверждаемой достаточной продолжительности и глубине сна пациенты утверждают, что «не сомкнули глаз», «провели бессонную ночь». В этих случаях речь идет об отсутствии чувства сна как психопатологическом феномене с «отчуждением» сна. Эти жалобы не должны рассматриваться как нарочитые, что нередко бывает не только при обывательской оценке лицами из ближайшего окружения, в том числе медицинским персоналом, но и во врачебной практике. Напротив, упорные жалобы такого рода и их расхождение с данными наблюдения должны оцениваться врачом как тяжелые переживания и настораживать чаще всего не только в отношении депрессии, но и ее значительной тяжести. Обычно пациенты с жалобами на плохой сон или бессонницу даже без дополнительных расспросов уверенно связывают с недостаточностью сна общее плохое самочувствие, недомогание, дневную слабость, утомляемость, ослабление побуждений, желаний и интересов. Среди психиатрических ситуаций с нарушениями сна могут быть состояния, когда больные не предъявляют жалоб, однако имеет место выраженные нарушения сна (состояния возбуждения при психозах, маниакальных или гипоманиакальных состояниях, делириозных расстройствах токсического и сосудистого генеза), а также при деменциях позднего возраста. В последнем случае нередко наблюдается инверсия сна с ночным суетливым бодрствованием и дневной сонливостью. Подобная клиническая ситуация особенно трудна и в условиях стационара и при домашнем уходе за дементными больными. Рассмотренные основные клинические характеристики, представленные жалобами больных, составляют картину так называемой макроструктуры сна и его нарушений. Макроструктура сна представляет собой последовательные стадии конвенциональной длительности. Расстройства продолжительности сна наиболее распространены. В МКБ 10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушением ритма сна совокупно понимают «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленными нарушениями качества, длительности или ритма сна». Чередование сна и бодрствования классически рассматривается как результат взаимодействия двух регулирующих процессов - циркадного и гомеостатического. Даже когда макроструктура сна кажется нормальной, могут быть значительные изменения микроструктуры сна, которые выражаются фазными событиями, связанными с ЭЭГ-признаками пробуждения [4]. Параклиническими методами, прежде всего с использованием полисомнографии, исследуется микроструктура сна, ЭЭГ-фазы сна, ЭЭГ-признаки глубины сна и периодических пробуждений и их нарушения, которые выявляют как сходство, так и различия в показателях при разных патологических состояниях в психиатрической и соматоневрологической практике. ЭЭГ-показатели характеризуют три разные стадии: бодрствование, фаза быстрых движений глазных яблок (РЕМ-фаза сна) и не-РЕМ-фаза сна. Различия между сном и бодрствованием относят за счет синхронизации и десинхронизации таламокортикальных связей. Десинхронизированная (низкоамплитудная и высокочастотная) ЭЭГ-активность с кластерами быстрых движений глазных яблок и очень низким мышечным тонусом характеризует РЕМ-фазу сна. Весь период сна без РЕМ-фазы включает 4 периода, соответствующие увеличению глубины сна, индикатором чего является прогрессирующее доминирование синхронизированной ЭЭГ-активности (низковольтажной, высокоамплитудной дельта- или медленноволновой активности); в этом отношении 3-й и 4-й периоды сна совокупно обозначаются как дельта-сон или медленноволновой сон. Повторение циклов не-РЕМ-фазы сна и РЕМ-фазы сна каждые 90 минут характеризует более или менее нормальный сон. За ночь уменьшается длительность этих 3-его и 4-го периодов, и соотношение в цикле изменяется в сторону увеличения РЕМ-фазы сна. РЕМ-эпизоды поздней ночью имеют больше вспышек глазных движений, чем в начале ночи. На протяжении сна до окончательного утреннего пробуждения прогрессивно уменьшается медленноволновая активность одновременно с увеличением доли РЕМ-фазы сна. Критерием пробуждения во сне считают быстрый сдвиг в сторону большей частоты ЭЭГ-признаков уменьшения глубины сна по меньшей мере за 10 секунд непрерывного сна. Эти ЭЭГ-пробуждения являются маркером нарушений сна. Однако эти пробуждения являются и ЭЭГ-показателями нормального сна. В большинстве случаев такое пробуждение ограничено по продолжительности и амплитуде пика волны и не приводит к состоянию бодрствования. Эти пробуждения важны в определении возможного влияния расстройств сна на дневную сонливость. По интенсивности и частоте различают три уровня пробуждения: полное пробуждение с вербальным ответом на обращение; движения телом во сне; транзиторные пробуждения только по показателям ЭЭГ. Малые пробуждения почти всегда сочетаются с вегетативными проявлениями симпатической активации, в частности, с частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, сужением периферических сосудов и кожной реакцией. Они составляют основу фрагментации сна, приводящей к ухудшению дневного самочувствия. Самое большое их количество в сочетании с кошмарными сновидениями характерно для посттравматического стрессового расстройства и регистрируется и в РЕМ-фазе сна, и во всех других стадиях. Фрагментация сна, характеризующаяся возрастанием количества ночных пробуждений и увеличения времени, которое они занимают после наступления сна, является также характерным расстройством у больных деменцией альцгеймеровского типа. В гериатрических отделениях по уходу наблюдается, что у страдающих деменцией каждый час ночного сна нарушается эпизодом пробуждения, а каждый час дневного бодрствования прерывается коротким сном. Появление изменений циркадного ритма отражает неустойчивость пробуждений скорее в более высоких показателях общей их продолжительности, чем в количестве отдельных микропробуждений. К-комплексы и «веретена» варьируются совместно, а в случаях деменции и те, и другие уменьшаются, особенно заметно уменьшается частота «веретен» при болезни Альцгеймера. Полисомнографическим методом показано снижение плотности быстрых движений глазных яблок и постепенное уменьшение фазной активности параллельно с прогрессированием заболевания. То же самое происходит с частотой К-комплексов и «веретен» сна. У больных с паническими атаками полисомнографические исследования показали увеличение движений во сне и особенно крупно-размашистых движений в 1-2-м периодах сна и в РЕМ-стадии сна. При ПТСД чаще отмечается беспокойство ног и чрезмерные движения всем телом во сне. Фазные события во сне имеют воздействие на устойчивость и организацию сна. В зависимости от этих характеристик одни могут приводить к расстройствам сна, фрагментации или прерыванию сна, в то время как другие фазные события игра