Пантокальцин®: области клинического применения

Муратова Н.В. В настоящее время в неврологической практике широко используются лекарственные препараты, улучшающие метаболизм головного мозга. Эти средства оказывают прямое активирующее влияние на структуры головного мозга, улучшают способность к обучению, память и умственную деятельность, а также повышают устойчивость центральной нервной системы к повреждающим воздействиям. Ноотропные средства известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов - ноотропил (пирацетам). В настоящее время этот класс лекарственных средств включает в себя около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. На фармацевтическом рынке России эта группа представлена разнообразными лекарственными средствами, которые отличаются и по своим свойствам, и по популярности. Ноотропы в наибольшей степени укладываются в понятие «идеальные психотропные препараты» по причине весьма высокой как объективной, так и субъективной переносимости. Их применение, в том числе и в режиме длительной терапии, не имеет каких-либо серьезных противопоказаний. По клинической активности ноотропы можно условно разделить на препараты с прямым мнемотропным эффектом (ноотропил, фенотропил и др.) и так называемые нейропротекторы (аминалон, пикамилон, Пантокальцин"). Основные механизмы действия ноотропов следующие: • нейрометаболическое действие - улучшение энергетического статуса нервной клетки - активация обмена АТФ, угнетение фосфодиэстеразы, усиление транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, усиление синтеза РНК и белков; • нейромедиаторные эффекты (непрямые) - усиление обмена биогенных аминов, торможение распада ацетилхолина, воздействие на глутаминовые рецепторы, влияние на ионную проницаемость клеточной мембраны; • антигипоксическое действие - улучшение энергетического состояния нейронов. Параметры клинической активности ноотропов весьма разнообразны: • психостимулирующее действие • антиастеническое • седативное (транквилизирующее) • антидепрессивное • повышение уровня бодрствования • антиэпилептическое действие • ноотропное (коррекция задержки развития и нарушения высших корковых функций) • мнемотропное • адаптогенное • вазовегетативное • противопаркинсоническое и антидискинетическое [3]. По своей химической структуре Пантокальцин" - кальциевая соль гопантеновой кислоты, одного из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой b-аланин замещен на g-аминомасляную кислоту (ГАМК). Гопантеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани в отличие от других ГАМК-производных ноотропных препаратов. Было показано, что при добавлении меченой ГАМК к гомогенатам мозга и других тканей in vitro образуется гопантеновая кислота. Японскими учеными в начале 1950-х годов в рамках программы по изучению аналогов пантотеновой кислоты была синтезирована гопантеновая кислота. Позже она была найдена в головном мозге различных животных. В 60-70 гг. XX в. сначала в Японии, а затем и в нашей стране было проведено фармакологическое изучение этого соединения [2]. В отличие от ГАМК гопантеновая кислота благодаря присутствию в ее молекуле пантоильного радикала проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Пантокальцин" при приеме внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поступление препарата в мозг несколько отсрочено по сравнению с другими тканями и органами и достигает максимума через 60 минут, однако он длительно присутствует в мозговой ткани. Наивысшая концентрация препарата достигается в хвостатом ядре, коре головного мозга и мозжечке, сравнительно малая - в спинном мозге. Наибольшие концентрации создаются в печени, почках, в стенке желудка, в коже. Препарат в организме не кумулируется и почти полностью выводится с мочой в течение 48 часов в неизмененном виде [10]. Фармакологические эффекты обусловлены, как было экспериментально показано, прямым воздействием на ГАМКb-рецепторно-канальный комплекс и усилением ГАМК-ергических тормозных процессов. Предполагается его влияние и на другие ведущие нейромедиаторные системы мозга (дофаминовую, норадреналиновую, серотониновую), и в том числе на глутаматную систему, которой в последние годы отводится роль основных модулирующих функций в ЦНС. Гопантеновая кислота имеет много точек приложения в клеточном метаболизме, что обусловливает широкий спектр фармакологического действия. Так, препарат улучшает утилизацию глюкозы (особенно в коре головного мозга, подкорковых ганглиях, гипоталамусе и мозжечке), обмен нуклеиновых кислот, активирует синтез АТФ, белка и РНК, т.е. стимулирует анаболические процессы в нейронах головного мозга. Косвенное нейрометаболическое действие препарата связано с улучшением микроциркуляции в головном мозге за счет оптимизации пассажа эритроцитов через сосуды микроциркуляторного русла и ингибирования агрегации тромбоцитов. Препарат улучшает энергетический обмен в мозге, влияет на окислительные процессы цикла трикарбоновых кислот, который играет значительную роль в обеспечении различных видов обмена в клетке, в том числе и энергетического. Уникальность Пантокальцина", выделяющая его среди других ноотропов, состоит в том, что наряду с нейрометаболическим препарат оказывает антигипоксическое (снижение потребности нейронов в кислороде в условиях гипоксии), нейропротективное (повышение устойчивости нервных клеток к воздействию неблагоприятных факторов различного генеза) и противоэпилептическое действие. Восстанавливая ГАМК-ергическую нейротрансмиссию, гопантеновая кислота приводит к улучшению биоэлектрической активности и интегративной деятельности мозга, что проявляется характерными изменениями электрофизиологических паттернов (облегчается прохождение информации между полушариями, увеличивается уровень бодрствования, усиливается абсолютная и относительная мощность спектра ЭЭГ коры и гиппокампа). Также гопантеновая кислота повышает кортико-субкортикальный контроль, улучшает информационный обмен в мозге, формирование и воспроизведение памятного следа, что приводит к улучшению памяти, восприятия, внимания, мышления, повышению способности к обучению, активации интеллектуальных функций [2,8]. Многими авторами и практикующими врачами отмечается седативная направленность психофармакологического действия препарата, которая в экспериментальных условиях проявляется в снижении спонтанной двигательной активности, уменьшении гиперактивности, реакции на болевые раздражители, в мягкой миорелаксации, а также в пролонгации действия барбитуратов. При этом седативный эффект Пантокальцина" сочетается с мягким стимулирующим действием, создавая баланс стимуляции-седации. Препарат уменьшает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения и активирующим влиянием на работоспособность и умственную активность. Кальциевая соль гопантеновой кислоты также оказывает достаточно отчетливое противосудорожное действие, подтвержденное на моделях коразоловых судорог и судорог, вызываемых электрошоком [11]. Таким образом, Пантокальцин", являющийся кальциевой солью гопантеновой кислоты, обладая всеми свойствами этой кислоты, способствует нормализации функционирования головного мозга на уровне отдельных нейронов и их синаптических соединений при различных видах патологии. При этом удачное сочетание мягкого психостимулирующего, умеренного седативного, противосудорожного эффектов выгодно отличает Пантокальцин" от других групп нейрометаболических препаратов. С учетом разнообразия оказываемых им фармакологических действий, Пантокальцин" обладает широким спектром клинического применения при лечении неврологических и психических заболеваний как изолировано, так и в комбинации с другими препаратами. Особого внимания препарат заслуживает со стороны детских неврологов, психоневрологов и педиатров. Известно, что в общей структуре педиатрической патологии продолжает возрастать удельный вес детей с различными неврологическими нарушениями (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, астено-невротический синдром, церебрастенический синдром вследствие черепно-мозговой травмы или интоксикации, эпилепсии и т.д.). В последние годы увеличивается количество детей, имеющих сложности обучения в школе вследствие церебральной недостаточности. Дисфункция психического развития отмечается у 30-56% здоровых школьников [5]. Таким детям необходима грамотная коррекция интеллектуально-мнестического дефицита и нарушенного поведения, что требует использования специальных обучающих программ в сочетании с медикаментозной поддержкой препаратами, обладающими выраженным нейрометаболическим действием. При этом, учитывая продолжительность лечения, а также возраст пациентов, препарат должен быть низкотоксичным и иметь малое число побочных эффектов. Пантокальцин" обладает всеми этими свойствами и рекомендован к применению у данной категории детей и подростков. Препарат можно назначать детям с первых дней жизни при перинатальной энцефалопатии, умственной отсталости различной степени, при задержках развития (психического, речевого, моторного или их сочетания). Препарат стимулирует психическое развитие ребенка, оказывает благотворное влияние на поведение и речевые функции. В процессе лечения Пантокальцином" у детей в первую очередь улучшается внимание, мнестические процессы, повышается психическая активность. Пантокальцин" используется в составе комплексной терапии различных форм детского церебрального паралича, заикания, эпилепсии. Применяется при психоэмоциональных перегрузках, снижении умственной и физической работоспособности (для повышения концентрации внимания и запоминания) [11,12]. Основной причиной нарушения поведения и трудностей обучения в дошкольном и школьном возрасте является синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Это заболевание проявляется несвойственными для нормальных возрастных показателей двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими. Распространенность СДВГ высока, им страдают, по оценкам различных авторов, от 4 до 10% детей дошкольного и школьного возраста [6]. Наряду с гиперактивностью в двигательной сфере у детей с СДВГ обычно обнаруживаются координаторные нарушения, несформированность тонкой моторики (сложности при завязывании шнурков, застегивании пуговиц, использовании ножниц, освоении навыков рисования и письма). Трудности, связанные с удержанием равновесия и недостаточностью зрительно-пространственной координации, являются причинами моторной неловкости, неспособности к спортивным занятиям и повышенного риска травматизма. Помочь ребенку с СДВГ можно только при условии комплексного подхода, включающего в себя медикаментозную терапию (при необходимости), работу над развитием недостаточно развитых у ребенка навыков, обучение родителей принципам и навыкам воспитания ребенка с СДВГ, педагогическую помощь, психотерапевтическую работу с семьей. В России препаратами выбора считаются ноотропные препараты. Их применение при СДВГ патогенетически обосновано, поскольку ноотропные препараты оказывают стимулирующее действие на недостаточно сформированные у детей этой группы высшие психические функции (внимание, память, организацию, программирование и контроль психической деятельности, речь, праксис). Исследования показали, что проведенное детям с СДВГ лечение с применением ноотропных препаратов в 60-70% случаев дает положительный эффект, который проявляется в улучшении характеристик поведения, показателей моторики, внимания, памяти, других высших психических функций, а также в определенном улучшении показателей биоэлектрической активности мозга по данным ЭЭГ [5]. Предпочтение отдается препаратам с ГАМК-ергическим действием, в том числе Пантокальцину" [5,6]. Было проведено открытое исследование эффективности Пантокальцина" при СДВГ в группе из 28