Оценка фармакодинамической эффективности комплексной терапии больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза схемой Актовегин–Инстенон форте

Диденко О.А. Дисциркуляторная энцефалопатия относится к самым распространенным сосудистым заболеваниям головного мозга. Важнейшим фактором риска развития дисциркуляторной энцефалопатии является артериальная гипертензия и церебральный атеросклероз. Сосудистая недостаточность мозгового кровообращения, помимо очаговых неврологических расстройств, может приводить и к ряду расстройств психической деятельности, которые проявляются в виде нарушений неврозоподобного характера на фоне падения мнестико-интеллектуальных способностей, и возможно их нарастание до степени выраженности психоорганического синдрома. Только адекватное лечение артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и рациональный подход к дифференцированной терапии дисциркуляторной энцефалопатии предупреждает прогрессирование хронической недостаточности мозгового кровообращения. Среди основных этиологических форм дисциркуляторной энцефалопатии выделяют атеросклеротическую, гипертоническую, смешанной этиологии, венозную, хотя возможны и другие причины, приводящие к хронической сосудистой мозговой недостаточности (ревматизм, васкулиты, заболевания крови и т.д.). В практической медицине наибольшее этиологическое значение в развитии дисциркуляторной энцефалопатии имеют атеросклероз, артериальная гипертония и их сочетание. При сосудистой патологии головного мозга вначале диффузно изменяются структура и функция нейронов, что приводит к едва заметным нарушениям высших корковых функций, психики, чувствительности и органов чувств, координации, моторики, вегетативно-сосудистым нарушениям и др. Затем развиваются циркуляторные расстройства, приводящие к образованию кист в коре головного мозга, подкорке, стволе мозга. В далеко зашедших стадиях развиваются локальные, мультифокальные или обширные ишемические размягчения, геморрагические и смешанные инфаркты или церебро-кардиальные нарушения. В патогенезе недостаточности мозгового кровообращения играют роль различные механизмы: нарушение нервной регуляции мозговых сосудов; морфологические изменения сосудистой стенки, вызывающие уменьшение проходимости артерий, снабжающих кровью головной мозг; недостаточность коллатерального кровообращения; расстройства ауторегуляции мозгового кровообращения; нарушение общей гемодинамики; изменение биохимических и физико-химических свойств крови; недостаточность коронарного кровообращения. Профилактика и лечение больных с цереброваскулярной патологией - одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В последнее десятилетие значительно расширился арсенал нейропротективных лекарственных средств, применяемых для лечения хронической цереброваскулярной недостаточности. Неоднозначная оценка клинической эффективности последних создает трудности в выборе оптимальной комбинированной терапии артериальной гипертензии, церебрального атеросклероза и их цереброваскулярных осложнений. Успешное лечение дисциркуляторной энцефалопатии предполагает комплексный подход к проблеме, учитывающий компенсацию сердечно-сосудистых нарушений, восстановление микроциркуляции и применение принципов метаболической терапии. В литературе указанно большое количество сведений о фармакологической эффективности того или иного препарата, применяемого при лечении дисциркуляторной энцефалопатии. Однако лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть комплексным и включать несколько групп фармацевтических препаратов с разной направленностью действия на то или иное звено патогенеза заболевания. Крайне мало сведений о комбинированной терапии с применением препаратов различных фармакологических групп. Имеется большое количество информации по действию различных нейропротективных препаратов в отдельности. При этом в большинстве проведенных исследований показывается их положительная динамика на показатели церебральной гемодинамики, психологического статуса и др. Однако материала по сравнению действия данных препаратов, а тем более их комбинации, с учетом патогенетических аспектов заболевания и фона его развития крайне недостаточно. Все вышеперечисленное подтверждает актуальность выбранной проблемы и является основанием для проведения запланированного исследования. Цель работы: провести оценку фармакологической эффективности схемы комбинированной нейропротективной терапии Актовегином и Инстеноном форте больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Задачи исследования: 1. Изучить фармакодинамические эффекты схемы комбинированной нейропротективной терапии Актове-гин-Инстенон форте у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. 2. Исследовать взаимосвязи показателей, характеризующих церебральный кровоток с параметрами биоэлектрической активности головного мозга, психологического профиля больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. 3. Изучить влияние нейропротективной терапии Актовегин-Инстенон форте на качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и церебрального атеросклероза. Материалы и методы В исследование было включено 111 человек, средний возраст которых составил 58±6,8 лет. У всех больных диагностирована дисциркуляторная энцефалопатия II стадии с длительностью заболевания 5,0±3,4 года. Фоном заболевания явились артериальная гипертензия II или III степени (ВОЗ/МОАГ, 1999) у 100% больных. У 52?человек (46,8%) диагностирован церебральный атеро-склероз по высокому уровню холестерина (более 5,0?ммоль/л) и наличию атеросклеротических бляшек при дуплексном сканировании сонных артерий. Критерии включения в исследование: 1. мужчины и женщины с дисциркуляторной энцефалопатией II стадии на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза; 2. возраст 45-65 лет. Критерии исключения из исследования: 1. наличие у больного хронической сердечной недостаточности II-IV ФК; 2. стабильная стенокардия напряжения II-IV ФК; 3. инфаркт миокарда в анамнезе; 4. сахарный диабет; 5. нарушения сердечного ритма и проводимости, требующие медикаментозной терапии; 6. симптоматическая артериальная гипертензия; 7. пороки развития сердца; 8. тяжелая бронхолегочная патология; 9. активный гепатит. Дизайн исследования: Пациентам, удовлетворяющим критериям включения, при обращении в неврологическое отделение городской поликлиники №180 в течение первых трех дней (плацебо-период) выполнялись следующие методы обследования: 1. общеклиническое и лабораторное обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий холестерин, ?-липопротеиды, триглицериды, креатинин, мочевина, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, калий, натрий и хлор), исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой методике; 2. электрокардиография; 3. допплеровская эхография брахиоцефальных артерий и транскраниальная допплерография церебральных артерий с изучением линейных скоростей кровотока и индексов эластических свойств сосудистой стенки; 4. допплеровская эхокардиография с изучением систолической и диастолической функции левого желудочка; 5. электроэнцефалография с изучением амплитуды, мощности и частоты основных и патологических ритмов; 6. психологические тесты (САН (самочувствие, активность, настроение)) для оценки уровня качества жизни; модифицированный тест связанных чисел (модифицированный ТСЧ)) для оценки скорости основных нервных процессов (торможение и возбуждение); 7. магнитно-резонансная томография головного мозга проводилась единожды для верификации диагноза дисциркуляторной энцефалопатии; 8. консультация окулиста и кардиолога. После проведенных обследований больным назначалось лечение по схеме Актовегин 600 мг в сутки и Инстенон форте по 1 таблетке три раза в сутки в течение трех месяцев. Вышеперечисленные методы обследования (кроме МРТ головного мозга) проводились в первые три дня после обращения в поликлинику (в плацебо-период) и по окончании курса терхмесячной комбинированной терапии Актовегин-Инстенон форте. Результаты собственного исследования В исследуемых группах больных до лечения превалировали жалобы на головную боль, головокружение, шаткость походки, наличие астеноневротических симптомов (утомляемость, рассеянность, раздражительность, подавленное настроение, плохой сон) и снижение работоспособности (табл. 1), что клинически соот-ветствует второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии. При объективной оценке неврологического статуса до лечения в исследуемых группах превалировало наличие патологических рефлексов с верхних конечностей и рефлексов орального автоматизма, наличие расстройств координации движения в виде неустойчивости в пробе Ромберга и неудовлетворительного выполнения координаторных проб верхних и нижних конечностей. После проведенного лечения достоверно снизились жалобы на головные боли у 36,6% пациентов, головокружение у 45,1%, проявления астеноневротического синдрома у 26,3% больных, на снижение памяти и работоспособности у 23,1% исследуемых. В группе больных, получавших Актовегин-Инстенон форте, отмечалось снижение общего холестерина на 7,8±1,5%, ?-липопротеидов на 5,3±1,7% и триглицеридов на 6,6±1,8% (p<0,05) (табл. 2). Проведенный анализ изменения церебральной гемодинамики больных показал достоверное увеличение скоростных показателей кровотока и снижение тонуса сосудистой стенки по всем изучаемым артериям. При этом отмечается четкая зависимость между увеличением скорости кровотока и снижением показателей эластических свойств сосудистой стенки (табл. 3, 4). В группе выявлено достоверное снижение фракции укорочения волокон миокарда ЛЖ на 9,2±1,14% (p<0,05). Остальные показатели систолической функ-ции левого желудочка практически не изменились. Максимальная скорость раннего диастолического наполнения практически не изменилась, максимальная скорость позднего диастолического наполнения снизилась на 9,2±4,2%. Соотношение максимальных скоростей достоверно увеличилось на 10,0±2,4% (p<0,05), что говорит об улучшении диастолической функции левого желудочка. В группе больных до лечения отмечалось умеренное диффузное изменение биотоков головного мозга в виде недостаточно регулярного основного ритма, асиммет-рия амплитуд S>D в височно-центральных отделах, небольшое снижение функционального состояния головного мозга. ?-ритм среднего индекса, немодулированный, регистрируется больше в темен-но-заты-лочных отделах, зональные различия несколько сглажены, асимметрия амплитуд S>D в височно-центральных отделах, амплитуда 27,7±3,1 мкВ, частота 8,1±1,4 Гц. ?-ритм среднего индекса, низкочастотный, амплитуда 11,5±2,4 мкВ, диффузного распределения, более выражен в лобно-передне-височных отделах. Медлен-но-вол-новая активность амплитудой 36,4±2,4 мкВ, частотой 4,6±1,7 Гц, небольшое преобладание в левых лобно-центральных отделах. На открывание глаз наблюдается слабая депрессия ?-ритма. На гипервентиляцию наблюдается увеличение общего амплитудного уровня. После проведенной терапии у больных ?-ритм стал высокого индекса, умеренно модулированный, регистрируется больше в теменно-затылочных отделах, частично генерализован в передние отделы, амплитудой 63,8±4,9 мкВ, частотой 8,7±0,4 Гц. ?-ритм низкого индекса, низкочастотный, амплитудой 15,2±2,4 мкВ. Медленно-волновая активность преимущественно тета диапазона. На открывание глаз наблюдается слабая депрессия ?-ритма. На гипервентиляцию наблюдаются редкие периоды билатеральной синхронизации основной активности. Электроэнцефалографические признаки соответствовали легким общемозговым изменениям биотоков головного мозга в виде недостаточно регулярного основного ритма, склонности ритмов к гиперсинхронизации на гипервентиляцию с наличием легкой ирритации диэнцефальных отделов с последующим распространением на кору головного мозга. Таким образом, в третьей группе больных выявлено достоверное увеличение амплитуды, мощности и частоты ?-ритма; достоверное увеличение амплитуды и мощности ?-ритма. Отмечается достоверное снижение амплит