Оценка антиишемических, цитопротективных и метаболических эффектов Римекора у пациентов с ИБС в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, перенесших инфаркт миокарда

Кузнецова А.В., Тепляков А.Т. Цель исследования. Оценить влияние 8-недельной терапии триметазидином (Римекор, ЗАО «Макиз-фарма», Россия) на клинические проявления коронарной недостаточности, жировой и углеводный обмен, а также качество жизни при ИБС, ассоциированной с сахарным диабетом (СД) 2 типа, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Материал и методы. В исследование включен 61 пациент с ИБС, СД 2 типа в возрасте 56,2±2,3 лет. Практически все пациенты перенесли ИМ давностью 6 и более мес. Манифестировала стенокардия напряжения II-III функционального класса (ФК) по Канадской классификации и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III ФК по NYHA. Эффективность проводимой терапии оценивалась по динамике коронарной недостаточности, показателям сократимости миокарда, уровню толерантности к физической нагрузке (парные велоэргометрические (ВЭМ) тесты, тест с 6-минутной ходьбой), качество жизни - с помощью Миннесотского многофазного личностного опросника. Все обследованные были распределены в 2 группы: в 1-ю вошли 29 пациентов, принимавших в дополнение к комбинированной медикаментозной терапии Римекор в суточной дозе 60 мг/сут., во 2–ю (n=32) включены пациенты, получавшие только базовую антиангинальную терапию. Результаты. В результате 8-недельной терапии с применением Римекора у пациентов 1-й группы отмечено уменьшение частоты приступов стенокардии на 69,2%, у пациентов 2-й группы, находившихся на базовой антиишемической терапии - на 67,4%. Потребность в нитроглицерине также достоверно сократилась - на 73,9% в 1-й группе и на 68,7% во 2-й группе. Толерантность к физической нагрузке (ТФН) по результатам ВЭМ возросла в 1-й группе на 50% (с 46,5±4,7 Вт до 69,7±5,6 Вт), во 2-й группе - на 41% (с 46,2±6,1 Вт до 65±8,6 Вт). По данным теста с 6-минутной ходьбой дистанция в 1-й группе увеличилась на 12,4%, во 2-й группе - на 11,5%. Этому соответствовало улучшение качества жизни: в 1-й группе - на 28,2% (с 22±0,9 баллов до 15,8±0,7 баллов), во 2-й группе - на 25,3% (с 27,3±2,9 до 20,4±2,7 баллов). После лечения у пациентов обеих групп увеличилась фракция выброса (ФВ), но в 1-й группе изменение этого показателя было более выраженным, чем во 2-й группе. В отличие от контрольной группы у больных, получавших Римекор, отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей конечно-систолического объема (КСО) и конечно-диастолического объема (КДО). На фоне проводимой терапии в обеих группах не отмечено изменений показателей диастолической функции сердца. Выводы. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что Римекор открывает дополнительные терапевтические возможности фармакотерапии ИБС. Благодаря оригинальному механизму действия, направленному на оптимизацию энергетического метаболизма миокарда, Римекор можно считать препаратом выбора в комбинации с препаратом «гемодинамического» типа для потенцирования антиангинального эффекта последнего при лечении пациентов с ИБС в сочетании с СД 2 типа, перенесших инфаркт миокарда. В последние годы в лечении больных с ИБС все большее внимание уделяют применению препаратов метаболического действия. Они не оказывают прямого влияния на причинные факторы развития ИБС, но существенно нормализуют метаболические нарушения, как непосредственно связанные с ее патогенезом, так и вызванные сопутствующей гиперактивностью механизмов нейрогуморальной регуляции. В арсенале средств реализации этого подхода ведущее положение занимает триметазидин - препарат, который, наряду с милдронатом, обладает высокой антиишемической эффективностью и фактически не имеет фармакологических аналогов. Ингибируя окисление жирных кислот в клетках миокарда, триметазидин оказывает стимулирующее влияние на процесс внутриклеточного окисления глюкозы [2], способствует поддержанию необходимого уровня АТФ и фосфокреатина в миокарде, уменьшает тканевой ацидоз, а также препятствует перегрузке кардиомиоцитов ионизированным кальцием и свободными радикалами [1,6,8]. Оказывая столь выраженное благотворное влияние на метаболические процессы, протекающие в ишемизированном миокарде, триметазидин повышает толерантность клеток к гипоксии, улучшает сократительную функцию сердечной мышцы и эффективно предотвращает приступы стенокардии [3,4,9]. Комплекс метаболических расстройств, возникающих в миокарде больных сахарным диабетом, делает патогенетически обоснованным назначение триметазидина [7,10]. Благодаря отсутствию какой-либо гемодинамической активности триметазидин превосходно переносится и может успешно комбинироваться с b-адреноблокаторами, антагонистами кальция и нитратами пролонгированного действия [5]. Эти два обстоятельства позволяют считать препарат идеально пригодным для лечения пожилых больных ИБС, страдающих сахарным диабетом (СД) 2 типа. Однако опыт клинического применения триметазидина у таких пациентов пока весьма ограничен и недостаточен для окончательного однозначного суждения по этому вопросу. Цель исследования. Изучить влияние 2-месячной терапии триметазидином (Римекор, ЗАО «Макиз-Фарма», Россия) на клинические проявления коронарной недостаточности, жировой и углеводный обмен, метаболизм холестерина, а также на толерантность к физической нагрузке, качество жизни при ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Материал и методы. В исследование включен 61 пациент с наличием ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, в возрасте 56,2±2,3 лет. Все пациенты перенесли ИМ давностью 6 и более мес. Манифестировала стенокардия напряжения II-III функционального класса (ФК) по Канадской классификации, и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) II-III ФК по NYHA. Критериями включения в исследование являлись наличие ИБС, коронарное шунтирование либо стентирование коронарных артерий в анамнезе, СД 2 типа. В исследование не включали пациентов высокого риска: с острым коронарным синдромом, нарушениями мозгового кровообращения, клиническими признаками недостаточности кровообращения выше III ФК по NYHA, дефектами опорно-двигательного аппарата, тяжелыми формами СД (1 типа), жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, а также с пороками сердца, хроническими обструктивными заболеваниями легких. Все пациенты дали письменное информированное согласие на включение их в исследование. Эффективность проводимой терапии оценивали по динамике коронарной недостаточности, уровня толерантности к физической нагрузке (данные парных велоэргометрических тестов и тест с 6-минутной ходьбой), показателей сократимости миокарда. Всем обследуемым определяли уровень гликемии натощак и постпрандиальную глюкозу. Динамику сократимости миокарда оценивали по изменениям систолической и диастолической функции ЛЖ. Всем пациентам проводили эхокардиографическое исследование. Для оценки систолической функции ЛЖ измеряли и рассчитывали следующие показатели внутрисердечной гемодинамики: конечно-систолический объем, конечно-диастолический объем, ударный объем (УО), конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), фракцию выброса в В-режиме. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по следующим параметрам: времени изоволюметрического расслабления (ВИР), линейной скорости потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (Е), линейной скорости потока позднего диастолического наполнения ЛЖ (А), отношения Е/А. Клиническое обследование всех пациентов проводили перед началом лечения и по окончании курсовой терапии. Качество жизни оценивали с помощью Миннесотского многофазного личностного опросника. Все обследованные были распределены в 2 группы: в 1-ю вошли 29 пациентов, принимавших в дополнение к комбинированной медикаментозной терапии (антикоагулянты, b-адреноблокаторы, а при необходимости ингибиторы АПФ и/или диуретики) Римекор в суточной дозе 60 мг/сут., во 2-ю (n=32) включены пациенты, получавшие только базовую антиангинальную терапию. Для купирования приступов стенокардии пациенты принимали нитроглицерин. Исследование закончили все пациенты. Полученные результаты были обработаны с применением t-критерия Стьюдента. Статистически достоверными считали различия при р<0,05. Результаты и обсуждение. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. В результате 8-недельной курсовой терапии с включением Римекора у пациентов 1-й группы уменьшилась частота приступов стенокардии на 69,2% (с 1,5±0,3 эпизодов в сутки до 0,5±0,1 эпизодов в сутки, р<0,001) (рис. 1), во 2-й группе обследованных, находившихся на базовой антиишемической терапии - на 67,4% (р<0,001) (рис. 2). Потребность в нитроглицерине также достоверно сократилась на 73,9% в 1-й группе и на 68,7% - во 2-й группе (р<0,01). ТФН, по результатам ВЭМ, возросла (р<0,001) в 1-й группе на 50% (с 46,5±4,7 Вт до 69,7±5,6 Вт), во 2-й группе - на 41% (с 46,2±6,1 Вт до 65±8,6 Вт). По данным теста с 6-минутной ходьбой ТФН в 1-й группе увеличилась на 12,4% (с 273,4±8,2 м до 307,2±7,4 м), а во 2-й группе - на 11,5% (с 301,9±14,9 м до 336,7±12 м). Этому соответствовало улучшение качества жизни: в 1-й группе - на 28,2% (р<0,001; с 22±0,9 баллов до 15,8±0,7 баллов), во 2-й группе - на 25,3% (с 27,3±2,9 до 20,4±2,7 баллов) (табл. 2). Использование Римекора не сопровождалось ухудшением компенсации углеводного обмена, показатели глюкозы натощак, постпрандиальной глюкозы существенно не изменились. Основные показатели систолической функции миокарда до лечения у пациентов обеих групп достоверно не различались. У всех пациентов были зарегистрированы нормальные показатели величины ФВ. Показатели КДО и КСО были повышенными по сравнению с нормой и составляли: КДО в 1-й группе - 153,9±6,7 мл, во 2-й - 128,1±6,0 мл, КСО в 1-й группе - 66,4±3,6 мл, во 2-й - 52,7±3,9 мл. После лечения у пациентов обеих групп увеличилась ФВ, при этом в 1-й группе увеличение этого показателя было более выраженным (рис. 3). В отличие от контрольной группы у больных, получавших Римекор в составе комплексной терапии, отмечалось статистически достоверное уменьшение показателей КДО и КСО (табл. 3). Параметры, характеризующие диастолическую функцию, до и после лечения достоверно не отличались у пациентов обеих групп (табл. 3). У всех обследованных наблюдали удлинение ВИР: этот показатель составлял в среднем около 128-110 мс, тогда как в норме для лиц этих возрастных групп он составляет 105 мс [11]. На фоне проводимой терапии в обеих группах не отмечено изменений показателей диастолической функции сердца (табл. 4). Переносимость Римекора оказалась хорошей, случаев отмены препарата не было. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что Римекор открывает дополнительные терапевтические возможности фармакотерапии ИБС. Благодаря оригинальному механизму действия, направленному на оптимизацию энергетического метаболизма миокарда, данный препарат можно считать препаратом выбора в комбинированной терапии с препаратом «гемодинамического» типа, применяемым с целью потенцирования антиангинального эффекта последнего при лечении ИБС, ассоциированной с СД 2 типа, у больных, перенесших ИМ. Кроме того, существует целый ряд клинических ситуаций, в которых Римекору, по-видимому, также может быть отдано предпочтение: у больных пожилого возраста, при недостаточности кровообращения, при непереносимости антиангинальных средств основных классов и при ограничениях или противопоказаниях к их назначению.