Острая боль в пояснично–крестцовой области: обследование и лечение с позиций доказательной медицины

Подчуфарова Е.В. Под болью в пояснично-крестцовой области подразумевается боль в спине, локализующаяся ниже края реберной дуги и выше ягодичной складки. Она может иррадиировать в ногу. Боль длительностью менее 6 недель считается острой, от 6 до 12 недель - подострой и более 12 недель - хронической. Большинство современных клинических рекомендаций предлагают объединять подходы к обследованию и лечению пациентов с острой и подострой болью в пояснично-крестцовой области, несмотря на несколько различный прогноз при данных состояниях. В таблице 1 приведена частота возвращения пациентов к труду в зависимости от длительности инвалидизации (ограничения повседневной активности), связанной с болью в спине [12]. При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области вертеброгенные (прямо или косвенно связанные с изменением позвоночника и околопозвоночных структур) причины выявляются у 97% пациентов. При этом компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков выявляется в 4%, а неврологические осложнения поясничного стеноза - в 3% случаев. Нередко обнаруживаются компрессионные переломы тел позвонков, связанные с остеопорозом (4% обращений), и спондилолистез (2% случаев). В подавляющем большинстве случаев острая боль в спине имеет скелетно-мышечное происхождение, а точный источник болевой импульсации при рутинном клиническом обследовании в ряде случаев выявить не удается. Показано, что микротравматизация и растяжение мышцы при выполнении «неподготовленного» движения является причиной боли у подавляющего большинства пациентов (>70% случаев). Дискогенная боль и боль, связанная с дисфункцией дугоотростчатых (фасеточных) суставов, отмечается у 10% пациентов с острой болью в спине. В этих случаях для уточнения диагноза требуется проведение дискографии (КТ-дискографии) и диагностических блокад суставов раствором местного анестетика соответственно. Боль, связанную с указанными выше причинами, в англоязычной литературе принято обозначать термином «mechanical low back pain». В тех случаях, когда речь идет о вертеброгеных болевых синдромах без признаков поражения пояснично-крестцовых корешков и специфических изменений позвоночника (спондилолистез, остеопороз), нередко применяется термин «неспецифическая боль в поясничной области», отражающий, с одной стороны, доброкачественность состояния, с другой - трудность точно локализовать источник боли без дополнительных инвазивных методов дообследования, применение которых в случаях острой боли в спине не является оправданным. Основными «серьезными» вертеброгенными причинами боли в спине, которые отмечаются у 1% пациентов, являются опухоли позвоночника (0,7% случаев), воспалительные и инфекционные его поражения (0,3 и 0,01% случаев соответственно). Невертеброгенные, связанные с соматической патологией, боли в спине встречаются у 2% пациентов и обусловлены заболеваниями органов таза (простатит, эндометриоз и т.д.), забрюшинного пространства (аневризма аорты, нефролитиаз, пиелонефрит) и брюшной полости (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) [6,7]. Диагностический поиск в случаях острой боли в спине, согласно современным клиническим рекомендациям, целесообразно проводить между: 1) «серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного происхождения (компрессия конского хвоста, травматическое, опухолевое, воспалительное и инфекционное поражение позвоночника, остеопороз и заболевания внутренних органов); 2) компрессионной радикулопатией пояснично-крестцовых корешков и 3) доброкачественной скелетно-мышечной («неспецифической») болью в спине [15,16]. По степени доказательности диагностические методы, применяемые при острой боли в пояснично-крестцовой области, могут быть разделены на 4 степени: A - имеются воспроизводимые данные (систематические обзоры) многочисленных качественных исследований (например, независимое слепое сравнение пациентов, каждый из которых подвергался обследованию как с помощью наилучшего из известных в настоящее время, так и изучаемого методов); В - имеются воспроизводимые данные (систематические обзоры) многих менее качественных исследований («стандартная» методика недостаточно объективна, не всем пациентам выполнялись обе диагностические процедуры и т.д.); С - есть данные одного диагностического исследования (высокого или низкого качества) или противоречивые результаты (данные систематических обзоров) многих исследований; D - нет доказательной базы [15]. Составление систематического обзора подразумевает применение научной методики, ограничивающей ошибки к систематическому объединению, оно необходимо для критической оценки и синтеза всех существенных исследований на определенную тему. Для проведения оправданного с позиции доказательной медицины диагностического алгоритма в рамках указанного «диагностического треугольника» необходимо руководствоваться уже хорошо известными анамнестическими и клиническими маркерами «серьезной патологии». К ним относятся отсутствие связи боли с движением, сохранение ее в ночное время, наличие в анамнезе злокачественного новообразования, ВИЧ-инфекции, применение иммуносупрессантов, в/в инфузии, беспричинное снижение веса, лихорадка и ночной гипергидроз, возраст пациентов старше 50 и менее 20 лет, слабость в мышцах ног, снижение чувствительности в аногенитальной области («седловидная анестезия»), тазовые нарушения [12,15,16]. В таблице 2 приведены основные маркеры «серьезной патологии» при острой боли в спине, связанные с их наличием заболевания и необходимый объем дообследования пациентов. Тщательный сбор анамнеза и исследование СОЭ позволяют исключить/выявить злокачественное новообразование позвоночника со степенью доказательности А. Диагностическая значимость симптома Ласега для выявления компрессионной радикулопатии по данным проведенных к настоящему времени исследований точно не может быть установлена (степень доказательности А). Показана высокая чувствительность и низкая специфичность данного симптома при компрессионной радикулопатии [15]. Для оценки прогноза и факторов риска заболевания применяются несколько отличные от диагностических критерии доказательности. Так, степень А соответствует воспроизводимым данным, основанным на многочисленных проспективных качественных когортных исследованиях; В - воспроизводимым данным многочисленных менее качественных когортных исследований (ретроспективные когортные исследования, наблюдение за не получавшими лечение пациентами в рандомизированных контролируемых исследованиях и т.п.); С - данным одного прогностического исследования или противоречивым данным многочисленных проспективных исследований; D - случаям, когда прогностические исследования не проводились. Отдельно обсуждаемая проблема - необходимость выделения (наряду с признаками «серьезной патологии» позвоночника и внутренних органов) маркеров психологического неблагополучия, так как именно психосоциальные факторы способствуют трансформации острой боли в спине в хроническую. Данные одного систематического обзора, включившего 11 когортных исследований и 2 исследования «случай-контроль», показали, что недостаточная социальная поддержка на рабочем месте и неудовлетворенность работой с высокой степенью доказательности (А) являются факторами риска острой боли в спине. Имеются менее убедительные данные, что психосоциальные факторы, связанные с личной жизнью, также увеличивают частоту эпизодов острой боли в спине (степень доказательности В). Данные о влиянии на частоту возникновения боли в спине интенсивности труда, высоких требований, предъявляемых к работающему, однообразности работы противоречивы (степень доказательности С). Исследовать психосоциальные факторы риска рекомендуется при отсутствии улучшения, однако оптимальные методы такого обследования пока не разработаны [15]. Показано, что в хронизации боли в спине определенную роль играют низкие доходы, низкий уровень образования, ограничение физической активности, личностная тревога, депрессия, неудовлетворенность работой. Факторами, трансформирующими острую боль в хроническую, также являются иррациональные представления о природе боли, ощущение беспомощности и безнадежности [8]. Для определения прогноза возвращения к труду канадскими исследователями разработан специальный опросник (рис. 1) [12]. Анализ 31 исследования взаимосвязи изменений, выявляемых при рентгенографии поясничного отдела позвоночника, и острой боли в пояснично-крестцовой области показал, что сужение межпозвонковых промежутков, остеофиты и склероз замыкательных пластинок являются факторами риска скелетно-мышечной боли в спине (относительный риск 1,2-3,3). Спондилолистез, spina bifida, люмбализация, болезнь Шейермана-Мау не связаны с увеличением частоты боли в пояснично-крестцовой области (степень доказательности А). Не получено связи между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и трансформацией острой боли в спине в хроническую [15]. Обзор методов диагностической визуализации (рентгенография, МРТ, КТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия) показал, что у пациентов моложе 50 лет без признаков «серьезной патологии» проведение нейровизуализации не оказывает влияния на исход эпизода острой боли в спине. У пациентов старше 50 лет и в случаях подозрения на серьезную вертеброгенную или соматическую патологию нормальные результаты рентгенографии пояснично-крестцового отдела позвоночника и простых лабораторных исследований (табл. 2) надежно исключат предполагаемое заболевание. Более углубленные методы визуализации показаны пациентам, которым необходимо нейрохирургическое вмешательство, и тем, у кого после проведенных рутинных методов обследования (рентгенография, лабораторные исследования) сохраняется стойкое подозрение на наличие «серьезного» заболевания (степень доказательности А). Европейские клинические рекомендации указывают на нецелесообразность рутинного применения визуализационных методов обследования (рентгенографии, КТ, МРТ) при острой боли пояснично-крестцовой локализации [15]. Целесообразность, сроки и объем повторного обследования пациента с острой болью в спине пока недостаточно изучены. Большинство клинических рекомендаций указывает на необходимость повторного обследования пациента в рамках описанного «диагностического треугольника» при отсутствии улучшения в течение нескольких недель или при ухудшении состояния. Кроме исключения «серьезной патологии» и компрессионной радикулопатии, необходимо исследовать психосоциальные факторы риска и скорректировать соответствующим образом лечение. Активный подход считается лучшим терапевтическим решением при острой скелетно-мышечной боли в спине. Пассивные методы лечения (постельный режим, массаж, ультразвук, электрофизиотерапевтические методы, лазеротерапия и тракции) не должны применяться в виде монотерапии и являться рутинными методами лечения, поскольку увеличивают риск освоения пациентом «роли больного» и хронизации. Клинические рекомендации, имеющиеся в большинстве развитых стран, базируются на данных систематизированных обзоров или качественно проведенных рандомизированных контролируемых исследований. Степень доказательности метода лечения также представляет 4- уровневую систему, где уровню А соответствуют воспроизводимые данные (систематические обзоры) качественно проведенных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований, В - воспроизводимые данные (систематические обзоры) менее качественных многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, С - данные одного рандомизированного контролируемого исследования или противоречивые данные многочисленных рандомизированных контролируемых исследований или нерандомизированных исследований с применением контрольных групп, D - отсутствие данных контролируемых исследований. В первую очередь, необходимо дать пациенту адекватную информацию о заболевании и убедить его в доброкачественности состояния. Целесообразно посоветовать поддерживать повседневную активность и при уме