Организация выявления, диагностики и лечения туберкулеза глаз

Устинова Е.И. Organization of detection, diagnostics and treatment of eye tuberculosis. (Questions of fusion of general and phthisiatric strictures) Ustinova E. Authors report literature and experimental data of organization of detection of patients with tuberculosis, diagnostic and treatment methods, peculiarities of posttreatment monitoring. They suppose that co-operation of ophthalmologists and ophthalmologists-phthisiatricians leads to the most evident results of successful diagnostics and treatment. В последние годы в нашей стране и за рубежом отмечается рост заболеваемости населения туберкулезом легких, что обусловлено в основном неблагоприятными социально-экономическими факторами и распространением ВИЧ-инфекции. Имеются отдельные сообщения и о росте заболеваемости внелегочными формами туберкулеза, в том числе туберкулезом глаз. Следует отметить, что нередко отмечается как гипо-, так и гипердиагностика туберкулезных заболеваний органа зрения, что наносит существенный ущерб населению и государству [11, 22]. Своевременное и обоснованное назначение этиотропной терапии также не всегда дает желаемый эффект, что может зависеть от ряда факторов, в том числе и от лекарственной резистентности микобактерий при недостаточно интенсивном лечении. Цель настоящей статьи - представить основные результаты собственных научных исследований по проблеме туберкулеза глаз, проведенных совместно с фтизиоофтальмологами Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (1982-1991 гг.) и федеральных туберкулезных глазных санаториев «Выборг-3», «Красный вал» и «Плес» (1982-2002 гг.), и на их основе рекомендовать методические подходы к выявлению, диагностике и лечению больных туберкулезом глаз как в противотуберкулезной, так и в общей лечебной сети (ОЛС). Организация выявления больных туберкулезом глаз Анализ литературы и результаты собственных исследований показали, что удельный вес туберкулезных увеитов среди всех эндогенных увеитов у взрослых составляет от 10% [24] до 20,5% [5] (табл. 1). У больных с хроническими эндогенными увеитами туберкулезная этиология заболевания подтверждается значительно чаще: среди детей - у 10,3% [10], среди взрослых - у 28,3-35,0% [2, 16, 23]. У взрослых лиц с туберкулезом легких специфические увеиты диагностируются с частотой от 2% [7] до 8% [22], с внелегочными локализациями туберкулеза - 4,5-9,1% [1, 22]. У детей и подростков, находящихся на учете в противотуберкулезных диспансерах (преимущественно по поводу инфицирования туберкулезом), гематогенный туберкулез глаз встречается относительно редко - в 0,5-0,7% случаев [10, 15], тогда как в специализированных больницах и санаториях, где у большинства пациентов имеются локальные формы туберкулеза, он выявляется значительно чаще - в 7,3-8,0% случаев [15, 21]. Наиболее частая локализация гематогенного (т.н. метастатического) туберкулеза глаз - оболочки глазного яблока. Значительно реже поражается защитный аппарат глаза. Офтальмологи поликлиник и стационаров ОЛС ответственны за своевременное выявление больных с предполагаемым туберкулезом глаз. Это больные с хроническими торпидно текущими или рецидивирующими эндогенными иридоциклитами, периферическими увеитами, хориоретинитами и панувеитами неясной этиологии, в том числе с вовлечением в процесс роговицы, склеры, сетчатки, ее сосудов, зрительного нерва. Такие больные составляют «поликлиническую» группу повышенного риска в отношении туберкулеза глаз. Им проводится обследование общего состояния организма (диагностический минимум) и органа зрения. При выявлении характерных для туберкулеза глаз признаков больных необходимо в ближайшие сроки направлять в противотуберкулезный диспансер (ПТД), где и будут осуществляться специальные исследования на туберкулез. К наиболее характерным для туберкулезных увеитов признакам относятся: сальные роговичные преципитаты в зоне Эрлиха и стромальные задние синехии при наличии опалесценции камерной влаги, сохранении чувствительности роговицы; изолированные хориоретинальные очаги округлой или овальной формы с постепенным нарастанием пигментации при хроническом, иногда волнообразном (обострения, ремиссии) течении заболевания. Как выявить эти признаки? Необходимо использовать в повседневной работе биомикроскопию, офтальмоскопию в прямом и в обратном виде (при медикаментозном мидриазе) и другие современные методики. Если офтальмологические признаки не характерны для туберкулеза глаз, то больному в условиях ОЛС проводятся необходимые диагностические исследования для выявления более вероятных этиологических факторов. Однако если этиология все же остается неустановленной, больного также необходимо направить в ПТД с полученными данными для специального обследования, поскольку у 11% больных туберкулезом глаз офтальмологическая картина не вполне характерна. Диагностика туберкулеза глаз Наиболее достоверные признаки туберкулезного процесса (структура бугорка, микобактерии) выявляются лишь при применении гистоморфологических и микробиологических исследований патологического глазного очага. Описана верификация диагноза после микрохирургических вмешательств: при узелковом туберкулезе радужки - путем микроскопического исследования иссеченного образца [27], при периферическом увеите и хориоретините - с помощью исследования извлеченных при витрэктомии структур [4, 26] и даже с помощью хориоретинальной эндобиопсии при диссеминированном хориоретините [25]. Однако данные методики верификации этиологического диагноза доступны далеко не всегда. Подтверждение туберкулезной этиологии чаще осуществляется на основе косвенных диагностических признаков, выявляемых при клиническом обследовании глаза и организма в целом. Следует отметить, что использование произвольного или случайного сочетания диагностических симптомов нередко приводит к диагностическим ошибкам. Разработан унифицированный подход к диагностике туберкулеза глаз - т.н. способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз на основе изучения достоверности и информативности различных диагностических критериев, с учетом отдаленных результатов наблюдений за больными [8, 9, 12]. Основными, наиболее информативными диагностическими критериями являются: характерная для туберкулеза глаз офтальмологическая картина; очаговая реакция на введение туберкулина (от 1-2 до 50 ТЕ) по типу обострения воспалительного процесса умеренной или значительной выраженности; терапевтический эффект тест-терапии туберкулостатиками узкого спектра действия (один из которых - для периокулярных инъекций, два - для системного применения). Выявление этих трех критериев или хотя бы двух из них позволяет в 96-98% случаев безошибочно подтвердить туберкулезную этиологию заболеваний глаз у взрослых. У детей и подростков, кроме того, необходимо наличие признаков туберкулезного инфицирования организма или локальных форм внеглазного туберкулеза. У взрослых же внеглазные локализации туберкулеза, признаки инфицирования туберкулезом и сенсибилизации к нему, а также соответствующие иммунологические реакции крови свидетельствуют лишь о вероятности туберкулезной этиологии. Вышеизложенный способ верификации туберкулезной этиологии заболеваний глаз разработан для фтизиоофтальмологов противотуберкулезных учреждений. Дальнейшие исследования и наблюдения позволили рекомендовать систему диагностики и дифференциальной диагностики гематогенного (метастатического) туберкулеза глаз [13,14,17]. В ее основе - дифференцированный выбор программы диагностического обследования в зависимости от предварительной идентификации клинических офтальмологических признаков трех групп: 1) признаки, характерные для туберкулеза глаз; 2) признаки, не характерные для туберкулеза глаз, но не исключающие хронический воспалительный процесс в сосудистом тракте; 3) признаки, являющиеся патогномоничными для определенных, внешне сходных с туберкулезом заболеваний. Тактика офтальмологов в первых двух случаях изложена выше. Особую важность представляет выявление признаков, патогномоничных для той или иной офтальмологической патологии, например, ландкарообразных очагов для перипапиллярной географической хориопатии, ангиоидных полос при синдроме Гренбладта-Стандберга, клинических особенностей центральной серозной хориопатии, гетерохромной увеопатии Фукса и др. Наличие данных признаков позволяет исключать туберкулезную этиологию заболеваний глаз без специальных исследований. Такие больные не нуждаются в направлении в диспансер. Сочетания двух этиологических факторов в подобных ситуациях на нашем большом материале практически не встречалось. Разработанная дифференциально-диагностическая система позволяет значительно сокращать как объем специальных исследований, так и частоту ошибочных диагнозов туберкулеза глаз (более чем в 10 раз). Лечение туберкулеза глаз После уточнения диагноза больным с подтвержденным диагнозом туберкулеза глаз проводится этиотропное, достаточно длительное, интенсивное, комплексное, контролируемое лечение в сочетании с патогенетической терапией. Следует отметить, что до последнего времени выявленным больным туберкулезом глаз назначался очень длительный основной курс лечения - до 9-12 месяцев [6, 22]. С учетом научных разработок фтизиатров РФ, рекомендаций ВОЗ и собственных научных исследований рекомендуются следующие схемы основного курса местной и системной этиотропной химиотерапии для больных туберкулезом глаз с выделением двух лечебных категорий [18, 19] (табл. 2, 3). Как следует из таблицы 2, основной курс лечения (6 месяцев) состоит из двух фаз. В период начальной фазы проводится наиболее интенсивная терапия тремя или четырьмя химиопрепаратами в условиях специализированного туберкулезного стационара или санатория. Последующие 4 месяца - лечение двумя химиопрепаратами в санатории или, если больной не согласен, то амбулаторно по месту жительства. Параллельно с системным лечением проводится местное этиотропное лечение (табл. 3). После завершения основного курса этиотропной химиотерапии при показаниях назначаются т.н. сезонные ее курсы. По оптимизированной схеме этиотропной химиотерапии во фтизиоофтальмологическом санатории «Выборг-3» нами (совместно с Т.Е.Александровой) пролечено 33 больных с впервые выявленным туберкулезом глаз [19]. Клиническое излечение достигнуто у 28 человек (85%). Из них у 19 больных эффект подтвержден отдаленными результатами наблюдений от 0,5 до 4 лет (в среднем 2 года). Отсутствие клинического излечения (с учетом результатов туберкулиновых проб до 50 ТЕ) у 5 (15%) больных этой же группы, по всей вероятности, обусловлено менее интенсивной местной этиотропной химиотерапией (ЭХТ), чем у остальных 28 больных. Кратность курсов местной ЭХТ оказалась в 2,5 раза меньше (2,2 против 5,4), а применение салюзида - значительно чаще (у 4 из 5 больных). Данным больным было продолжено противотуберкулезное лечение еще в течение 2 месяцев и рекомендованы сезонные курсы ЭХТ на следующий год. В контрольной группе (лечение по традиционной методике) очаговые туберкулиновые реакции выявлены в 11 (62%) из 18 случаев, что можно объяснить недостаточно интенсивным системным лечением (применение не более 2 химиопрепаратов), меньшим числом курсов местной ЭХТ (по 3,2 курса против 5,1 в основной группе) и более частым использованием салюзида (в 17 из 57 курсов), чем наиболее эффективного препарата - изониазида. В условиях областного (краевого) центра фтизиоофтальмологи ПТД, как правило, справляются с лечением больных туберкулезом глаз без помощи офтальмологов ОЛС. Однако на территориях районов амбулаторное лечение больных туберкулезом глаз обеспечивается офтальмологом и фтизиатром районной поликлиники, которые руководствуются конкретными назначениями и рекомендациями фтизиоофтальмолога ПТД. Фтизиатр заполняет диспансерную карту, выдает больному бесплатно противотуберкулезные препараты, обеспечивает контролируемое лечение. Офтальмолог проводит местную этиотропную и патогенетическую терапию, поддерживает контакты с фтизиатром районной поликлиники и фтизиоофтальмологом ПТД. После снятия с диспансерного учета по вы