Онихомикозы: состояние проблемы и принципы современной терапии

Новосёлов В.С., Плиева Л.Р. ММА имени И.М. Сеченова Онихомикозы (ОМ) - грибковые инфекции ногтей - составляют 18-40% всех заболеваний ногтей, в связи с чем остаются актуальной проблемой, стоящей перед микологами. По данным ВОЗ, грибковыми заболеваниями ногтей страдает каждый пятый житель Земли [8,9]. Грибковые инфекции ногтей стоп чаще встречаются в странах с умеренным и холодным климатом, где люди носят плотную и тесную обувь, создающую благоприятные условия для развития инфекции. В группу «статистического риска» входят работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий персонал лечебных учреждений (массажисты, ортопеды, и др.), домов отдыха, рабочие некоторых профессий (металлурги, угольщики, машиностроители и др.). Необходимо выделить спортсменов, в частности, пловцов («стопа спортсмена», «стопа атлета») и военнослужащих. Следует учитывать, что грибки в большом количестве находятся в структурах пораженных ногтей и чешуйках, отпадающих с зараженных участков кожи. «Грибковый донор» при посещении сауны, душа, плавательного бассейна, спортзала ходит босиком, повсюду оставляя инфицированные грибком чешуйки. Активизации грибков благоприятствуют сопутствующие заболевания (эндокринопатии, в частности, сахарный диабет, иммунодефицит, хронические инфекции, интоксикации, поражения нервной и сосудистой систем, аномалии рогообразования и др.). Грибковые заболевания ногтей редко наблюдаются в детском возрасте. В основном это дети, страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями. Заболеваемость ОМ у мужчин выше в 1,5-3 раза, чем среди женщин, однако женщины чаще обращаются к врачу. Распространенность ОМ повышается с возрастом в 2,5 раза через каждые 10 лет и наиболее высока у лиц пожилого возраста [1,23]. Этиология Основными возбудителями ОМ являются дерматофиты (68,3-90,7% случаев), представленные преимущественно Tr. rubrum. За ними следуют: Сandida spp. - 5-10% случаев (C. albicans вызывает более 90% случаев кандидоза ногтей) и плесневые грибы, такие как Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp., Scytalidium spp. и др., обусловливающие 10-15% случаев онихомикоза. Среди пациентов в возрасте до 60 лет, страдающих ОМ, дерматофиты обнаруживаются у 94,9%, недерматофиты - у 5,1%, в возрасте старше 60 лет - соответственно у 89,7% и 10,3% [3,23,1,11,20]. Патогенез Патогенетические механизмы ОМ многообразны: метаболические нарушения в ногтевых пластинках, снижение сосудистого тонуса, развитие акроангионевроза и нейротрофических изменений ногтевого ложа, фокальная инфекция, соматическая патология, преклонный возраст и др. [1,2,4,5]. По данным О.Л. Иванова и Ю.В. Сергеева (2003 г.), чаще встречаются ониходистрофии I пальцев стоп (у 83% больных) с преобладанием дистальной формы ОМ (90%). Из сопутствующих заболеваний у больных онихомикозами превалируют болезни кровеносной системы, органов пищеварения, заболевания нервной, костно-мышечной систем, что значительно осложняет выбор адекватной антимикотической терапии. Для манифестации ОМ возбудитель должен проникнуть в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Визуально наблюдаемые изменения в ногтевой пластинке являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки. Обычно возбудители проникают в ногти из очага грибковой инфекции на подошве, на который пациент не обращает внимания из-за отсутствия симптомов. Чаще всего грибы внедряются в ноготь из-под дистального, т.е. свободного или латерального края ногтевой пластинки. Таким образом возникает дистально-латеральная подногтевая форма ОМ, при которой основные патологические процессы происходят не в пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией своих клеток - типичная реакция эпидермиса при грибковых инфекциях. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого ложа нарушает соединение ложа с пластинкой ногтя, вследствие чего на ранних стадиях дистальной формы онихомикоза преобладают слабо выраженные явления онихолизиса (отделение пластинки от ложа ногтя). Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном направлении. Распространение зоны онихолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное разрушение. Они могут проникать в матрикс, тем самым приводя к дистрофическим изменениям ногтя. Таким образом, заболевание переходит в новую форму - тотальный дистрофический онихомикоз. Возбудителем дистально-латеральной формы онихомикоза, как правило, является Tr. rubrum. Данная форма может быть вторичной, вызванной грибами-недерматофитами (чаще - смешанной плесневой флорой). В этом случае возбудители проникают в ноготь с уже имеющейся зоны онихолизиса с дистрофией ногтевой пластинки. Грибы заселяют трещины в ногте, участки между гребешками ногтевого ложа, запустевающие сосуды, с дальнейшим развитием гиперкератоза ложа ногтя и медленным разрушением ногтевой пластинки. Такое развитие патологического процесса особенно характерно для пожилых пациентов с длительно существующими изменениями ногтей. Из представителей рода Trichophyton spp. наибольшей агрессивностью по отношению к роговым структурам обладает Tr. mentagrophytes var. interdigitale. Если дистальная форма ОМ является, по существу, болезнью ногтевого ложа, то вызванная Tr. mentagrophytes, так называемая поверхностная белая форма - это инфекция собственно ногтевой пластинки с первичным поражением дорсальной поверхности. Обитающий на поверхности возбудитель разрушает пластинку перфорирующими гифами, пробивающими слои кератина, а также в результате действия кератиназ. Патологический процесс может захватывать все слои ногтевой пластинки. Данную форму ОМ могут вызывать и грибы-недерматофиты Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторые виды Aspergillus, способные разрушать ногтевую пластинку. И, наконец, грибы могут проникать в ноготь через проксимальный ногтевой валик, оказываясь в конечной части матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в матриксе, вызывая дистрофические изменения в ногте. От вида гриба-возбудителя зависит конкретный способ его прохождения через проксимальный валик, внедрения в матрикс и развитие дальнейших патологических процессов. Tr. rubrum обычно попадает через матрикс сразу в ногтевое ложе, предварительно инфицировав кожу проксимального валика и кутикулу ногтя. Повреждение матрикса приводит к изменениям пластинки - неровностям, бороздам и трещинам. Известные российские микологи Сергеев Ю.В. и Сергеев А.Ю. выделяют и другой механизм развития проксимального подногтевого ОМ, который заключается в проникновении гриба-возбудителя в проксимальные отделы ногтевого ложа не через валик, а незаметным его продвижением из дистальных отделов через трещины пластинки или запустевающие каналы в ногтевом ложе, оставшиеся после мелких подногтевых геморрагий. Достигнув границы матрикса, гриб получает наилучшие условия для развития и активно размножается, захватывая всю зону матрикса. Несколько иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при кандидозе ногтей. При нем сначала возникает воспаление проксимального валика - паронихия. Отек, утолщение и изменения формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула - отделяется от дорсальной поверхности пластнки. В результате грибы попадают в матрикс ногтя, затем проникают в пластинку и в ложе, что может проявляться, как онихолизис. Онихомикоз, сочетающийся с паронихией, наблюдается не только при кандидозе ногтей, но и при недерматофитных плесневых инфекциях, особенно вызванных Scytalidium spp. Изменения, наблюдаемые в матриксе при любом типе проксимального ОМ, могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки. Следует отметить, что проксимальная форма онихомикоза встречается редко. Тотальная дистрофическая форма ОМ чаще развивается при дистальном типе поражения ногтей. При ней наблюдается повреждение ложа, пластинки и матрикса ногтя. Ногтевая пластинка отслаивается от ложа в результате выраженного подногтевого гиперкератоза. Иногда наблюдается распад ногтевой пластинки. Новая пластинка плохо отрастает из-за поражения матрикса. Данная форма чаще наблюдается при длительном течении онихомикоза, вызванного Tr. rubrum, а также при хроническом кожно-слизистом (гранулематозном) кандидозе. Классификации онихомикозов. Современная классификация онихомикоза, принятая в зарубежной литературе, было предложена N. Zaias в 1972 году. Она основана на принципах проникновения и распространения гриба-возбудителя в ногте и особенностях поражения ногтевой пластинки. Согласно данной классификации клинические формы ОМ включают [1,5]: - дистальная (дистально-латеральная) подногтевая; - поверхностная (поверхностная белая); - проксимальная подногтевая; - тотальная дистрофическая. Кроме вышеуказанной классификации, в российской микологии различают три формы онихомикоза [2]: - нормотрофическая; - гипертрофическая; - онихолитическая. Клинические проявления онихомикозов Дистально-латеральная форма, встречаемая наиболее часто, начинается с поражения краев ногтевого ложа. Вначале наблюдается онихолизис у свободного и боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или желтой. Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет подногтевого гиперкератоза. Патологический процесс может долгое время протекать в виде краевого поражения, иногда, прогрессируя, захватывать все большие части ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Завершающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, который приводит к дистрофии ногтя. Следует отметить, что для инфекции, вызванной Tr. rubrum, характерно вовлечение всех ногтей на ногах. Ногти на руках поражаются реже. При поверхностной форме почти всегда поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Процесс начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки, поэтому за рубежом заболевание называют поверхностным «белым» онихомикозом. Постепенно пятна захватывают все большую поверхность ногтевой пластинки и изменяют цвет с белого на желтый. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Поверхностная форма онихомикоза, как правило, наблюдается на ногте большого пальца ноги, реже на ногте мизинца и почти никогда - на ногтях кистей. Классическая проксимальная форма онихомикоза проявляется тем, что в области полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному краю. При исследовании через увеличительную оптику это пятно выявляет признак «ветвистой сети туннелей». Позднее грибы достигают более глубоких слоев ногтевой пластинки и ложа, «окружая» отрастающий ноготь и приводя к разрушению ногтевой пластинки. Проксимальную форму онихомикоза часто отмечают у больных ВИЧ-инфекцией. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния. Описаны случаи руброфитии ногтя I пальца кисти, протекающей в проксимальной форме, у больных хроническим кожно-слизистым кандидозом [5]. Тотальная дистрофическая форма чаще развивается из дистальной, реже из проксимальной формы. При данной форме ногтевая пластинка утолщена, желтовато-серого цвета, с неровной поверхностью, может частично или полностью разрушаться. В большинстве случаев наблюдается различной степени выраженности подногтевой гиперкератоз. При нормотрофической форме изменяется лишь окраска ногтей: в их латеральных отделах появляются пятна и полосы, цвет которых варьирует от белого до охряно-желтого; постепенно весь ноготь меняет окраску; сохраняя, однако, блеск и неизменную толщину. Гипертрофическая форма характеризуется тем, что к измененному цвету ногтевой пластинки присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз. Ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза; частично разрушается, особенно с боко