Об анксиолитической терапии гидроксизином (Атараксом)

Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Купирование симптомов тревоги, эмоциональной напряженности, страха непсихотического происхождения представляет первостепенную задачу в самых различных клинических ситуациях как в общей психиатрии, так и в общесоматической практике. Врачам хорошо известна распространенность тревожных расстройств различного генеза у пациентов всех возрастных групп. Эта проблема рассматривается в аспекте коморбидности психических и соматических нарушений, прежде всего в области кардиологии. Практикующие врачи разных специальностей давно и широко используют психотропные препараты разных классов в сочетанной терапии психических нарушений непсихотического уровня, отдавая неизменное предпочтение бензодиазепиновым транквилизаторам из разных групп препаратов этого ряда. Как правило, выбор осуществляется в пользу наиболее известных из них и в основном этот выбор обосновывается эмпирическими представлениями об эффективности и относительной безопасности психофармакологических средств, назначение которых приводит к достаточно быстрому, хотя и не всегда полному и стойкому анксиолитическому эффекту. Применение транквилизаторов в целях достижения гипнотического и противотревожного эффекта настолько прочно вошло в повседневную практику [2,13], что препараты этого ряда не только давно в арсенале терапевтических средств у врачей, работающих с разными контингентами больных, но и постоянно у всех «на слуху». При этом даже врачи с недостаточным клиническим и лечебным опытом не затрудняют себя сомнениями или аргументированным обоснованием того или иного средства и не предваряют предписание препарата уточнением его свойств и нюансов показаний или противопоказаний к этому виду терапии. Как показало недавно проведенное специальное исследование [12], 38% врачей доверяют только собственному опыту применения лекарственных средств, хотя, как правило, не проводят серьезного анализа результатов своих назначений. Очень редко (8%) назначения или изменения в лечении основываются на рекомендациях экспертов (консультантов) или мнении коллег (5%), а публикуемые результаты исследований как отечественных, так и зарубежных, судя по результатам специально проведенного опроса, практически не имеют значения в выборе терапии. Как показывает опыт совместного сотрудничества интернистов и психиатров, наибольшую настороженность и строгость в обосновании назначений обнаруживают врачи, оказывающие помощь в ургентных ситуациях, при том, что в этих случаях речь не идет о длительных курсах. Напротив, в рутинной практике врачей поликлиники и общесоматического стационара легкость назначения, в частности, бензодиазепиновых транквилизаторов не преодолевается никакими административными или ресурсными ограничениями, зачастую имеющими временный характер. При общем понимании сложностей изменений во врачебных представлениях, терпимости к традиционной инертности клинического мышления, устоявшимся взглядам врачей-практиков такое консервативное представление не отвечает всем предпринимаемым попыткам переломить стиль пассивного восприятия старых образцов и вглядов на лечение психических расстройств непсихотического уровня [10], особенно с учетом разработки и появления новых небензодиазепиновых транквилизаторов и гипнотиков. В последние годы неоднократно предпринимался системный научный анализ применения бензодиазепиновых транквилизаторов для анксиолитической терапии [2,7]. Данные о потреблении бензодиазепинов (БД) свидетельствуют о том, что они остаются наиболее часто назначаемыми психотропными средствами, хотя намечается и тенденция к утрате их ведущей роли в лечении невротических расстройств с тревожными и другими проявлениями [15]. Все же и в настоящее время доля пациентов, получающих БД, составляет от 52 до 76%, при этом чаще всего эти препараты предписываются для коррекции диссомнических расстройств и несколько реже в качестве анксиолитического средства. От 10 до 15% всего населения в разных странах раз в год получают рецепт с прописью того или иного транквилизатора. Тревожные состояния составляют 19,2% всех назначений бензодиазепиновых транквилизаторов, при этом значительно чаще в амбулаторной терапии, чем в стационаре [2]. По результатам другого исследования [8], транквилизаторы составляют 36,3% всех назначений в амбулаторной практике пациентам с депрессивным расстройством, выявленным в ходе обследования населения и не диагностированным, таким образом, лечащим врачом. Достаточно быстрое достижение противотревожного, в первую очередь, седативного эффекта, отсутствие неблагоприятных влияний на ряд функциональных систем организма и взаимодействие с соматотропными препаратами [7] оправдывают известные ожидания врачей и пациентов, по меньшей мере, в начале лечения. Психоторопные свойства анксиолитиков связаны с их воздействием на ГАМКергическую нейротрансмиттерную систему. Вследствие того, что нейроны этой системы морфологически однородны в разных отделах ЦНС, транквилизаторы могут влиять на большую часть фунциональных образований головного мозга. При этом анксиолитики воздействуют на области головного мозга с максимальным возбуждением и стимулируют подавление активности большинства нейронов. Этим объясняется купирование тревоги и соматотропное действие (в частности, редукция вегетативных симптомов). Несомненно, положительному опыту повсеместного применения транквилизаторов бензодиазепинового ряда сопутствует выявление целого ряда проблем, связанных с особенностями их фармакологического действия и развитием известных побочных эффектов терапии [6]. К основным из них относятся: - явления гиперседации (дневная сонливость, снижение уровня бодрствования, нарушение концентрации внимания, жалобы на забывчивость). Эти проявления встречаются в 10% наблюдений и имеют дозозависимый эффект; - миорелаксация (общая слабость, мышечная слабость) имеет место у 1-2% лиц пожилого возраста, значительно чаще и нередко приводит к падениям; - так называемая «поведенческая токсичность» (легкие нарушения когнитивных функций и координации); - «парадоксальные реакции» (усиление ажитации); - психическая и физическая нетоксикоманическая зависимость (может возникать при длительном применении и сопровождаться феноменами, сходными с невротической тревогой при отмене БД). По этим причинам наметилась тенденция к утрате господствующего положения БД в лечении невротических расстройств, стремление избежать побочных эффектов укорочением курсов терапии БД неизбежно сводило до минимума терапевтический эффект [15]. В связи с достижениями нейронаук, углублением знаний о нейрохимических процессах в ЦНС и современными тенденциями в разработке препаратов, все более избирательно воздействующих на те или иные нейротрансмиттерные системы, расширяется круг препаратов анксиолитического действия с более узким спектром нежелательных эффектов и более направленной психотропной активностью [1]. Преодоление дихотомии психиатрии и психосоматической медицины в последние десятилетия прошлого века оформилось в интенсивно развивающееся самостоятельное научное направление, наиболее систематизированно и всеобъемлюще представленное в достижениях коллектива, объединяющего исследователей отделения пограничной психической патологии и психосоматики НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова под руководством академика РАМН А.Б. Смулевича. В соответствии с разработанными концепциями [16,17] феноменология психосоматической патологии включает в себя: © конституциональные аномалии (невропатическая конституция) и психическую патологию, реализующуюся в соматической сфере; © психические (органо-невротические) соматизированные (соматоформные) расстройства, формирующиеся на патологически измененной (соматической) почве; © психические (психогенные) расстройства, спровоцированные соматическими заболеваниями - нозогенные реакции и развитие личности; © соматическую патологию, спровоцированную психическими расстройствами (психосоматические заболевания). Клинические параметры расстройств, свойственных психосоматической медицине в целом, в наиболее общем виде отражает психокардиология. К настоящему времени наиболее завершенную форму обрели научные и практические результаты совместного 15-тилетнего сотрудничества психиатров и кардиологов, недавно опубликованные в монографии акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевича и проф. А.Л. Сыркина «Психокардиология» [17]. Психосоматические соотношения в кардиологической клинике, согласно концепции исследователей, образуют континуум, на одном полюсе которого превалируют преимущественно психические нарушения, а на другом - сердечно-сосудистые. Доказывается возможность интерпретации невротических расстройств в широких пределах, допускающих сосуществование кардионевроза как органо-невротического расстройства, с одной стороны, с проявлениями иных психических нарушений, а с другой - с признаками несомненной соматической патологии. Этот подход рассматривается как наиболее перспективный, позволяющий учитывать сложность патогенетических соотношений, включающих (наряду с психогенными факторами) не только психическую, но и соматическую патологию, что имеет самостоятельное значение при разработке стратегии и тактики терапевтического вмешательства. Кардионевротические расстройства лидируют по частоте и составляют немногим менее половины всех форм органных неврозов. Во всей выборке пациентов общесоматических учреждений больные с этими проявлениями составляют 4,7%, при этом в стационаре - 1,8%, а в поликлинике - 15,6%, то есть с многократным превышением частоты кардионевроза среди амбулаторного контингента пациентов. Наибольшую долю такие больные составляют в терапевтических и кардиологических отделениях (26 и 39% соотв.). Кардионевротические расстройства в самых разных проявлениях значительно чаще наблюдаются у женщин (66%). Критерии диагностики кардионевроза, разработанные совместно кардиологами и психиатрами включают следующие признаки: 1) стойкие или рецидивирующие в течение не менее 3-х месяцев симптомы (неприятные ощущения в области сердца или кардиалгии, ощущение сердцебиения, склонность к тахикардии, экстрасистолия); 2) связь возникновения симптомов с психогенными воздействиями или периодами гормональной перестройки; 3) признаки вегетативной дисфункции, лабильность сердечного ритма и артериального давления; 4) неспецифические и изменчивые показатели ЭКГ [17]. В ряду психических нарушений у пациентов с кардионеврозом ведущими являются симптомы тревоги в рамках тревожно-невротического расстройства или тревожной депрессии. Наиболее часто имеют место тревожно-фобические расстройства, панические атаки и ипохондрические фобии (соотв. 65,2, 61,6, 58,0%). Симптомы кардионевроза могут быть проявлением депрессивного состояния в рамках циклотимии, динамики личностного расстройства или дистимии. Сопутствующая соматическая патология выявляется у половины больных с кардионеврозом [17], среди коморбидной соматической патологии преобладают по частоте заболевания сердечно-сосудистой системы, как правило, на начальных этапах и с субклиническими проявлениями. Тревожные состояния формируются чаще спонтанно, тогда как приступы стенокардии провоцируются, как правило, физической нагрузкой Возможно сочетание этих форм патологии, в результате клиническая симптоматика обострения ИБС выступает как неадекватно более тяжелая в сопоставлении с объективно выявляемыми признаками ишемии. В качестве самостоятельной формы психопатологического расстройства рассматриваются нозогенные реакции у кардиологических больных. В формировании нозогений по гипер- и гипонозогнозическому типу участвуют: информация о диагнозе, клинические особенности соматического заболевания и коморбидной психической патологии, личностные и конституциональные особенности, возраст, пол и социальные факторы. Частота нозогенных реакций у стационарных больных с ИБС составляет 28,2%, занимая первое место среди других форм коморбидной психической патологии, выявляемой у этого контингента пациентов. В качестве совершенно особых форм реакций и развития личнос