Нейропротективная терапия в неврологической практике

Батышева Т.Т., Бойко А.Н., Костенко Е.В., Багирь Л.В. В настоящее время доказана универсальность механизмов повреждения клеток при различных видах патологических процессов [9,10]. Конечным звеном при воспалении, ишемии и стрессе является нарушение окислительно-восстановительных реакций, нарушение метаболизма и энергетического обеспечения клеток [10]. В настоящее время идет поиск так называемых нейропротективных препаратов, которые способны предупреждать развитие фокальной ишемии на клеточном и молекулярном уровнях, а также корректировать ее последствия при широком спектре заболеваний головного мозга. В этой связи перспективным является применение ноотропных препаратов, способных включиться в систему защиты мозга от окислительного стресса, избирательно предотвращающих свободнорадикальные процессы и обладающих антиоксидантным действием [10]. Значительным вкладом в развитие нейрофармакологии явилась разработка отечественными учеными препарата Фенотропил (N-карбамоил-метил-4-фенил-2-пирролидон). С 2003 года препарат широко применяется в неврологической практике [1,3]. Согласно проведенным к настоящему времени экспериментальным и клиническим исследованиям Фенотропил значительно превосходит аналогичные дозы пирацетама по ноотропной активности и оказывает дополнительные психостимулирующий и анксиолитический эффекты [3,4]. Важной особенностью терапевтического действия Фенотропила является сочетание ноотропного и других психотропных эффектов [3,4]. Фенотропил обладает выраженным антиамнестическим действием, активирует интегративную деятельность головного мозга, способствует консолидации памяти, улучшает концентрацию внимания и умственную деятельность, облегчает процессы обучения, ускоряет передачу информации между полушариями головного мозга, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии и токсическим воздействиям, обладает противосудорожным действием и анксиолитической активностью, регулирует процессы активации и торможения ЦНС, улучшает настроение [3,4,16]. Фенотропил оказывает положительное влияние на обменные процессы, непосредственно воздействуя на клеточный метаболизм путем увеличения потребления кислорода и глюкозы, стимулирует окислительно-восстановительные реакции, улучшает регионарный кровоток в ишемизированных участках головного мозга [3,8,16]. Наряду с усилением транспорта в клетки кислорода и глюкозы Фенотропил стимулирует аэробный путь обмена веществ и накопление энергоемких фосфатов в митохондриях нейронов. Это в конечном счете приводит к повышению энергетического потенциала клеток, благодаря чему улучшается церебральный метаболизм (особенно в условиях реперфузии), предотвращается снижение содержания креатинфосфата и АТФ в клетках коры и гиппокампа [3,4,21]. Кроме того, препарат повышает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в головном мозге, что обеспечивает умеренный психостимулирующий эффект, анксиолитическую активность, устранение болевого синдрома и повышение порога болевой чувствительности [3,4]. В условиях значительных психических и физических нагрузок, при утомлении, гипокинезии и иммобилизации, при низких температурах Фенотропил увеличивает устойчивость организма к стрессу (адаптогенный эффект) [3,4]. Необходимо подчеркнуть, что при курсовом применении препарата не развивается лекарственная зависимость и толерантность, а при прекращении его приема не отмечено синдрома отмены. Кроме того, действие Фенотропила проявляется после однократного применения, что важно при использовании в экстремальных условиях [3,4]. Различными авторами проводилось изучение нейропротекторных свойств Фенотропила в рамках клинических исследований с использованием ЭЭГ-анализа [7,14]. В одном исследовании изучалась биоэлектрическая активность головного мозга у 42 пациентов, перенесших инсульт [5]. ЭЭГ перед началом лечения характеризовалась полиморфизмом и неустойчивостью фоновой ритмики. В большинстве случаев a-ритм имел заостренную форму и перемежался многочисленными быстрыми и острыми потенциалами (главным образом в диапазоне b-ритма) и нерегулярными медленными колебаниями, представленными в основном единичными нерегулярными волнами. Характерным для обследуемых оказалось наличие на ЭЭГ t-ритма, который регистрировался в виде групп билатерально-синхронных волн с амплитудным преобладанием в передних областях коры, отражая имеющуюся дисфункцию билатерально-стволовых структур мозга. Анализ изменений ЭЭГ показал, что после применения Фенотропила в течение 30 дней у больных усиливалась регулярность и выраженность a-ритма, а у ряда пациентов исчезали медленные колебания в диапазоне как d-, так и t-волн. На 30-й день приема Фенотропила пароксизмальная активность стала достоверно ниже по сравнению с данными до лечения. У ряда пациентов отмечалась отчетливая нормализация реактивных показателей ЭЭГ, вследствие чего гипервентиляция не вызывала существенных изменений биоэлектрической активности головного мозга. Таким образом, был показан противосудорожный эффект препарата. Фармакологический профиль терапевтического воздействия делает Фенотропил удобным для клинического применения при сочетании очаговых и эмоционально-аффективных нарушений. Показаниями к его применению являются заболевания центральной нервной системы сосудистого, токсического, травматического генеза, сопровождающиеся нарушением интеллектуально-мнестических функций, снижением устойчивости к стрессу и адаптационных возможностей мозга, начальными проявлениями депрессии [16]. Он используется в качестве средства для профилактики гипоксии, повышения устойчивости к стрессу, коррекции функционального состояния в экстремальных условиях профессиональной деятельности с целью предупреждения развития утомления и повышения умственной и физической работоспособности, коррекции суточного биоритма, инверсии цикла «сон-бодрствование» [4]. С целью уменьшения симптомов астении, депрессии, интеллектуально-мнестических нарушений Фенотропил применяют в комплексной терапии хронического алкоголизма. Спектр показаний к применению Фенотропила продолжает расширяться. В последние годы на основе базовых принципов доказательной медицины проведено большое число клинических исследований эффективности и безопасности использования Фенотропила у различных групп больных с неврологической патологией. Так, В.Н. Ахапкиной и соавт. в сравнительном плацебо-контролируемом исследовании изучалась эффективность Фенотропила и пирацетама в лечении больных с астеническим синдромом и синдромом хронической усталости [5]. По дизайну исследования группа из 180 больных была разделена на три подгруппы. Первую составили 68 человек, получавших Фенотропил (200 мг в сутки), вторую - 65 человек, получавших пирацетам (1200 мг в сутки), и третью, контрольную - 47 человек, получавших плацебо. Всем больным назначался препарат (или плацебо) в течение 4 недель. В качестве оценочных методов исследователями использовались нейропсихологические тесты - тест Лурия и таблицы Шульте. Эффективность Фенотропила с точки зрения улучшения показателей оперативной памяти значительно превосходила таковую у пирацетама и плацебо (p<0,05). Процент больных, имевших улучшение показателей после курса лечения Фенотропилом, составил 83,3% (30 человек) для больных с астеническим синдромом и 87,5% (28 человек) для больных с синдромом хронической усталости. Для больных, принимавших пирацетам, те же показатели в соответствующих группах составили 48,8% (22 человека) и 55% (11 человек). Пациенты, получавшие плацебо, не продемонстрировали улучшения показателей по диагностическим тестам и не отмечали полного регресса жалоб. В другом плацебо-контролируемом исследовании [7] больные с астеническим синдромом получали монотерапию Фенотропилом в дозе 200 мг в сутки в течение месяца. Все пациенты проходили обследование с помощью опросника по количественной оценке астенических расстройств. По результатам обследований было показано, что после первой недели терапии у больных из группы, получавшей Фенотропил, средние показатели значительно улучшились и сохранялись на высоком уровне вплоть до завершения исследования. Большинство пациентов основной группы с первых дней отмечали улучшение самочувствия - бодрость, повышение работоспособности, улучшение настроения. Кроме того, в группе, получавшей препарат, уровень вегетативных расстройств значительно снизился, чего не наблюдалось на фоне плацебо. По результатам обследования больных, получавших плацебо, было показано некоторое увеличение показателя "самочувствие" к 7-му дню, однако после завершения исследования показатели вернулись к исходным значениям. Побочных эффектов в обеих группах не было отмечено. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия П.П. Калинский и соавт. [12] провели сравнительное изучение динамики астенических и вегетативных изменений у больных в остром периоде сотрясения головного мозга. Основная группа получала Фенотропил в дозе 100 мг в сутки (23 человека), контрольная - стандартную ноотропную терапию (20 человек) в течение 1 месяца. Еженедельно состояние больных оценивалось с помощью ряда клинических шкал. 18 (78%) человек из основной группы уже после 1-х суток лечения Фенотропилом в дозе 100 мг/сут. субъективно отметили положительный эффект лечения. Они указали на «прилив сил», уменьшение дневной сонливости и общей слабости. К 7-му дню терапии Фенотропилом все пациенты отметили уменьшение астении, утомления, одновременно появилось чувство бодрости, активности, исчезла дневная сонливость, улучшился фон настроения. Незначительная головная боль сохранялась только у 8 (35%) человек. К этому же периоду у 11 (55%) человек 2-й группы, получавших стандартное лечение, сохранялись жалобы астенического характера и умеренные вегетативные проявления. К 14-му дню терапии только у 4 (17%) человек, принимавших Фенотропил, сохранялись непостоянные астенические проявления, в то время как в контрольной группе подобные жалобы оставались у 7 (35%) человек. По результатам исследования авторами был сделан вывод, что Фенотропил более эффективен, чем стандартная ноотропная терапия, при лечении астенического синдрома и вегетативных дисфункций в остром периоде легкой ЧМТ. М.М. Одинак и соавт. [13] изучали эффективность Фенотропила при лечении последствий ЧМТ. Обследовано 48 человек в возрасте от 19 до 50 лет с давностью ЧМТ от 1 до 10 лет. Ведущими в клинической картине являлись астенический, психоорганический, судорожный синдромы и ликвородинамические нарушения. Пациентов рандомизированно разделили на две группы: 1-я группа (24 человека) получала пирацетам по 400 мг 2 раза в день, 2-я группа (24 пациента) - Фенотропил по 50 и 100 мг дважды в сутки. Курс лечения составил 30 дней. Эффективность терапии оценивалась на основании динамики микроочаговых симптомов, по субъективным ощущениям, данным нейрокартирования и транскраниальной ультразвуковой допплерографии. По окончании курса лечения исследователи отметили более выраженный эффект Фенотропила, особенно в дозе 100 мг: улучшение наступало уже на 3-4-й день и более выраженным было у пациентов с астеническим синдромом. Субъективно больные отмечали лучший эффект Фенотропила. У пациентов с судорожным синдромом на фоне его приема не было зафиксировано ни одного эпилептического приступа, и данные нейрокартирования свидетельствуют о положительной динамике биоэлектрической активности головного мозга. С.Ю. Филиппова и соавт. [17] также изучали эффективность Фенотропила у больных с отдаленными последствиями ЧМТ в виде астенодепрессивных, невротических, ипохондрических, поведенческих расстройств, суицидальных тенденций. Возраст больных составил от 37 до 43 лет, давность ЧМТ - от 7 до 10 лет. Пациенты были разделены на 2 группы: основную (16 человек), в которой больные получали Фенотропил в дозе 100 мг/сут. в течение 30 дней, и контрольную (10 человек), которая получала пирацетам в суточной дозе 800 мг, транквилизаторы и общеукрепляющие средства (витамины). Проводилась оценка уровня депрессии и тревоги по ряду специализированных шкал, изучались память и интеллект. Отдельно оценивались сенестопатические, п