Нейропротективная терапия в ангионеврологии

Румянцева С.А., Беневольская Н.Г., Кузнецов О.Р., Силина Е.В., Рыжова Д.Д., Свищева С.П. Цереброваскулярная болезнь, приводящая к острым и хроническим формам сосудисто-мозговой недостаточности в настоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии и общества в целом. На сегодняшний день около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. В последние годы в нашей стране отмечается увеличение частоты острых нарушений мозгового кровообращения. Ежегодно в мире церебральный инсульт переносят около 6 млн. человек, а в России - более 450 тыс., т.е. каждые 1,5 мин. у кого-то из россиян впервые развивается это заболевание. В Москве количество острых инсультов составляет от 100 до 120 в сутки, столь же высокая заболеваемость инсультом, в пересчете на количество населения, отмечена и в других крупных мегаполисах нашей страны, таких как Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург и т.д. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний за последние 15 лет выросли в нашей стране на 18% и достигли сегодня 280 человек на 100 тыс. населения. Острые и хронические цереброваскулярные заболевания, прежде всего церебральный инсульт и хроническая ишемия головного мозга, являются в настоящее время основной причиной инвалидизации населения. Менее 20% выживших после церебрального инсульта больных могут вернуться к прежней работе и «доинсультному» образу жизни. Помимо этого, стоимость расходов на социальную реабилитацию и длительное восстановительное лечение одного больного с инсультом составляет от 55 до 73 тыс. долларов в год. Прогрессирующий, лавинообразный рост цереброваскулярной патологии приводит к значительному росту не только острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу, но и к огромному росту числа пациентов с явлениями хронической сосудисто-мозговой недостаточности, т.е. пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга. Патофизиологию хронической ишемии головного мозга можно определить, как «синдром хронического прогрессирующего поражения головного мозга, в основе которого лежат повторные церебральные инсульты и/или хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга» [Н.Н. Яхно, И.В. Дамулин, 2001]. Число пациентов с явлениями хронической ишемии головного мозга в нашей стране растет также неуклонно, как и число больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, составляя не менее 700 на 100000 населения. Если к настоящему времени в нашей стране пусть не в полном объеме, но имеется статистика по острым инсультам, то достоверных статистических данных о числе больных с хронической ишемией головного мозга нет. Это в основном пациенты амбулаторного звена, поход в поликлинику для них сложен, зачастую им выставляются комплексные диагнозы, где цереброваскулярная патология не учитывается или стоит в разряде осложнений, что затрудняет получение объективных данных. Дефицит квалифицированных кадров неврологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях также часто ведет к неправильной трактовке данного диагноза, который часто ставится уже на поздних стадиях заболевания. В то же время морфофункциональные расстройства, возникающие у больных на поздних стадиях хронической ишемии, делают их лечение проблемой чрезвычайно сложной, в связи с чем необходимо более серьезно подходить к терапии больных на ранних стадиях хронической ишемии. К возникновению и прогрессированию морфологических церебральных расстройств по типу энцефалопатии с развитием диффузных и очаговых нарушений могут приводить многие заболевания, в том числе, хроническая алкогольная интоксикация и особенно - сахарный диабет, при котором имеется сочетание факторов ишемического-гипоксического поражения мозга и метаболических расстройств, оказывающих выраженное негативное воздействие на сосудистое микроциркуляторное русло. В конечном итоге эти расстройства приводят к формированию расстройств, близких по патоморфологической картине к ишемии «чисто» сосудистого характера. Несмотря на отличия этиологических факторов этих заболеваний, особенности их патогенеза во многом сходны, так как в их основе лежат функциональные расстройства нейрональной активности с последующими морфологическими нейронально-глиальными нарушениями, влияющими на когнитивную сферу и формирующими очаговый неврологический дефицит. Энергетические, метаболические и вторичные нейротрансмиттерные расстройства в результате ишемии и гипоксии у больных с любым видом энцефалопатий формируют и патоморфологическую, и клиническую их картину. В генезе хронической ишемии мозга важная роль отводится патологии системы гемостаза. Лабораторные исследования системы крови у больных с прогрессирующим течением хронической ишемии позволяют выявить: появление сфероидных и складчатых форм эритроцитов, их конгломератов; изменение деформируемости клеток; повышение агрегации клеток крови, изменение ее вязкости и патологические изменения объема эндотелиоцитов, вызывающие блокаду микроциркуляции. Непосредственно поражение церебральных структур при хронических сосудистых процессах, несмотря на многообразие причин, их вызывающих, всегда обусловлено последовательным нарастанием комплекса патобиохимических расстройств, приводящих к снижению уровня кислорода артериальной крови (гипоксемии), с одной стороны, и токсическим воздействием интермедиатов недоокисленного кислорода (оксидантным стрессом), с другой стороны [Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, 2000; С.А. Румянцева, 2006]. Гипоксемия является ведущим повреждающим фактором при любых состояниях, связанных с расстройствами кровообращения, в том числе церебрального, как это имеет место при остром инсульте и хронической ишемии головного мозга. Известна роль гипоксии и гипоксемии в продукции вазоактивных метаболитов, воздействующих на сосудистое русло и миокард, вызывая депрессию его сократительной способности и создавая условия для прогрессирования расстройств макро- и микроциркуляции. Тяжесть повреждения вещества мозга (от нарушений корково-подкорковых взаимоотношений до мезэнцефально-диэнцефальных и стволовых расстройств) обусловлена прежде всего воздействием гипоксии. Восстановление же возможности адекватной утилизации кислорода создает предпосылки для нормального функционирования мозга и соматической сферы организма. Головной мозг высокочувствителен к содержанию кислорода и глюкозы крови, что определяется высоким уровнем нейронального метаболизма при низким содержании кислорода, в то время как процессы, лежащие в основе специфической деятельности ЦНС, такие как функционирование синапсов, АТФ-азные реакции нейронального проведения, синтез специфических белков для хранения и переработки информации, трансмембранный перенос нейромедиаторов, аксо- и дендроток одномоментно чрезвычайно энергоемки и энергозависимы [Р.Н. Глебов, 1978; И.П. Ашмарин, 1996]. Снижение энергетического потенциала нервной ткани при гипоксии является триггерным механизмом активации повреждающего постишемического каскада с выбросом лактата, дестабилизацией и конформационными изменениями мембран и ионоселективных каналов. Главной причиной негативных последствий даже кратковременной ишемии и гипоксии является образование при неполном восстановлении кислорода высокореакционных, а потому токсичных свободных радикалов или продуктов, их генерирующих. Жизнеспособность клеток, попавших в зону ишемии, определяется целым рядом факторов, ведущим из которых является степень нарушения энергосинтеза и энергопотребления, отчего напрямую зависит функциональная и морфологическая целостность мембранных структур. Современной неврологией сформулированы положения о ведущей роли гипоксии, ишемии и вызываемой ими эндогенной интоксикации в возникновении любого критического состояния, а также в дезинтеграции регуляторно-трофической деятельности центральной нервной системы [И.В. Ганнушкина, 2003; С.А. Румянцева, 2002, 2003]. Основной задачей и итогом деятельности реаниматологии и неврологии, как нейронаук, является не только поддержание основных жизненных функций, но и сохранение человека как социальной личности, а не вегетативной субстанции. Ни одно отделение реанимации не обладает возможностями эффективно лечить пациентов с уже развившимся в результате диффузной гипоксической агрессии персистирующим вегетативным состоянием. Эти пациенты тяжким и беспросветным грузом ложатся на руки персонала неврологических или нейрореанимационных отделений, а больные, перенесшие церебральный инсульт со стойким очаговым дефицитом - на руки родственников. Упущенные на ранних этапах терапии мгновения некорригированной гипоксии и ишемии оборачиваются месяцами и годами бесперспективного лечения. Все вышесказанное делает понятными неоспоримые положения о том, что ведущим фактором сохранения нейроглиальных структур в условиях ишемии и гипоксии является поддержание стабильного церебрального кровотока, оксигенации и создание условий активации утилизации кислорода и глюкозы с целью обеспечения функционирования цикла Кребса, а соблюдение этих положений и следует считать истинной нейропротекцией. Стратегии рациональной нейропротекции опираются на активацию механизмов неспецифической резистентности к гипоксии и складываются из восстановления адекватной перфузии тканей и устранения токсического действия гипоксии. Современные концепции терапии острых и хронических сосудистых церебральных расстройств складываются из комплексного применения нескольких групп препаратов: 1) инфузионных корректоров системной и церебральной перфузии, которые используются в суточной дозе 15-20 мл/кг и позволяют стабилизировать состояние церебрального и системного кровотока (реамберин 400,0 мл/сут., реополиглюкин 400,0 мл/сут., инфукол 500 мл/сут., 10% р-р глюкозы); 2) препаратов, позволяющих обеспечить стабильный уровень артериального давления (в острейшем периоде инсульта в настоящее время целесообразным считается коррекция АД до цифр не ниже 170/90 мм рт.ст., что предполагает применение «мягких» гипотензивных средств (магнезия, бисопролол (Конкор), эналаприл); 3) антикоагулянтов, активизирующих механизмы текучести крови (эноксапарин, гепарин, варфарин); реопротекторов и вазоактиваторов, улучшающих кровоснабжение (пентоксифиллин, винпоцетин, Кардиомагнил, клопидогрел); 4) препаратов, позволяющих при раннем (в острейшем периоде ишемического повреждения) и длительном применении стабилизировать церебральный энергетический метаболизм (витамин С, Актовегин); 5) применение заместительной нейротрансмиттерной терапии, проведение которой необходимо начинать при условии стабилизации жизнеобеспечивающих функций организма (стимуляторы синтеза ацетилхолина - холина альфосцерат по 1000 мг/сут. 5-10 дней с переходом на таблетированные формы в дозе 1 т. 3 раза/сут. 30-60 дней, пирацетам в дозе 5 г/сут. в остром периоде с переходом на таблетированные формы в дозе 1200 мг/сут.). Алгоритмы терапии постгипоксических и постишемических расстройств включают комплексное воздействие на поддержание нейронального гомеостаза в условиях сохранения адекватного системного кислородного, электролитного, ферментативного и белкового гомеостаза, представлены в таблице 1. Совершенно обособленно в ряду антигипоксических препаратов, влияющих на содержание циклических нуклеотидов (АТФ) в клетке, т.е. на поддержание адекватного церебрального метаболизма и интегративной деятельности нервной системы, стоит препарат Актовегин. На протяжении последних 20 лет препарат стал уже не средством выбора, а неотъемлемой частью фармакологического арсенала многих неврологических отделений, а также отделений реанимации и интенсивной терапии. Актовегин - высокоактивный стимулятор потребления и утилизации кислорода и глюкозы в условиях ишемии и гипоксии. Препарат, являющийся гемодиализатом, помимо неорганических электролитов и других микроэлементов, содержит 30% органических веществ, таких как олигопептиды, аминокислоты, нуклеозиды, промежуточные продукты углеводного и животного обмена, липиды и олигосахариды. Клетки различных клеточных и тканевых культур, а также органов людей и животных под воздействием нажимай на стоящий порно кинофильм и гляди