Место ацетилсалициловой кислоты в международных рекомендациях

Гиляров М.Ю. Введение Клинические проявления атеротромбоза, такие как инфаркт миокарда, ишемический инсульт, ишемия нижних конечностей являются ведущей причиной инвалидизации и смертности во многих странах. Естественно, что данная проблема привлекает внимание исследователей, постоянно идет процесс создания новых лекарственных средств, воздействующих на патогенез атеротромбоза и, в частности, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза. Тем не менее, несмотря на впечатляющие успехи в создании новых препаратов, ацетилсалициловая кислота (АСК), которая используется в качестве антитромбоцитарного агента уже более 50 лет, продолжает занимать важное место в арсенале врача. Свидетельством тому является ее присутствие во многих международных рекомендациях и консенсусах, посвященных лечению, первичной и вторичной профилактике проявлений атеротромбоза. В настоящей статье суммированы данные различных рекомендаций, посвященные клиническому применению АСК. Зна-че-ние уровней и классов доказательств приведено в таблице 1. Ишемическая болезнь сердца Стабильная стенокардия Согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества 2006 г. [1], АСК относится к препаратам, улучшающим прогноз у данной категории пациентов. Применение АСК в дозе 75 мг/сут. рекомендуется всем пациентам со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (активное желудоч-но-кишечное кровотечение, аллергическая реакция на АСК или непереносимость АСК в анамнезе) - класс рекомендаций I, уровень А. У пациентов с плохой переносимостью АСК вследствие поражения желудка или 12-перстной кишки рекомендуется проведение эрадикационной терапии в отношении H. pilory и последующее назначение АСК в сочетании с ингибиторами протонной помпы. При этом сообщается, что такая комбинация предпочтительнее, чем переход на клопидогрел в отношении предупреждения рецидива желудочно-кишечного кровотечения [2]. По рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2002 г. [3] АСК также должна быть назначена всем пациентам со стабильной стенокардией при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень А), но конкретная дозировка ее не указана, хотя в тексте упоминается диапазон дозировок от 75 до 325 мг. Кроме того, рекомендуется низкоинтенсивная антикоагуляция (МНО - 1,47) с помощью варфарина в дополнение к назначению АСК (класс рекомендаций IIb, уровень B). Назначение клопидогрела показано только при абсолютных противопоказаниях к применению АСК (класс рекомендаций IIa, уровень B). Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST В рекомендациях Европейского кардиологического общества 2007 г. [4] АСК советуют назначать всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST при отсутствии противопоказаний в нагрузочной дозе 160-325 мг (не кишечнорастворимый препарат) (класс рекомендаций I, уровень А) с дальнейшим переходом на длительный прием в дозе 75-100 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). У данной категории пациентов, учитывая высокий риск развития сердечно-со-судистых осложнений, рекомендуется совместное использование АСК и клопидогрела (класс рекомендаций I, уровень А). Рекомендации Американской ассоциации сердца/ Американской коллегии кардиологов 2002 г. [5] формулируют показания к назначению АСК несколько иначе. Антитромбоцитарная терапия АСК (конкретная доза не упоминается) должна быть начата как можно раньше после появления симптомов (класс рекомендаций I, уровень А). Клопидогрел рекомендуется назначать в дополнение к АСК всем пациентам, независимо от того, планируется у них инвазивная или неинвазивная тактика (класс рекомендаций I, уровень А). Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2004 г. [6] говорится, что АСК должна быть назначена всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при отсутствии противопоказаний (таблетку необходимо разжевать, применение кишечно-растворимых форм не рекомендуется) в первый день возникновения инфаркта миокарда в дозе 162 мг (класс рекомендаций I, уровень А) или 325 мг (класс рекомендаций I, уровень С) и в дальнейшем - ежедневно (в т. ч. и в виде кишечно-растворимых форм) в дозе 75-162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). Европейские рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента ST в настоящее время отсутствуют, их появление ожидается в 2007 г. Чрескожные коронарные вмешательства В рекомендациях Европейского кардиологического общества 2005 г. [7] применение АСК имеет различный уровень доказательности у отдельных категорий пациентов. Так, при стабильной стенокардии, если пациент ранее не принимал АСК, рекомендуется назначение нагрузочной дозы 500 мг внутрь или 300 мг внутривенно за 3 часа до процедуры с последующим приемом АСК 100 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В). При планируемом вмешательстве у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST конкретные дозировки не приводятся, но назначение АСК показано (класс рекомендаций I, уровень С). Также показано использование АСК и у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, которым планируется проведение чрескожного коронарного вмешательства, однако конкретные дозы также не указаны (класс рекомендаций I, уровень В). Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2005?г., пациенты, уже получавшие АСК перед выполнением вмешательства, должны принять дополнительно 75-325 мг АСК (класс рекомендаций I, уровень А). Пациентам, ранее не принимавшим АСК, перед проведением вмешательства показан прием нагрузочной дозы препарата 300-325 мг как минимум за 2 часа до процедуры (предпочтительнее - за 24 часа) (класс рекомендаций I, уровень С). После проведения процедуры при отсутствии резистентности к АСК, аллергии или повышенного риска кровотечения следует принимать препарат в дозе 325 мг в течение 1 месяца после имплантации непокрытого стента в течение 3-х месяцев после имплантации стента, покрытого сиролимусом, и в течение 6-ти месяцев - после имплантации стента, покрытого паклитакселем. В дальнейшем рекомендуется неопределенно долгий прием АСК в дозе 75-162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В). Аорто-коронарное шунтирование В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2005 г. [8] АСК названа средством выбора, обеспечивающим сохранение проходимости венозных шунтов, и ее прием должен продолжаться неопределенно долгий срок после операции (класс рекомендаций I, уровень А). Хотя в самой формулировке рекомендации указание о дозировке отсутствует, в пояснительном тексте указано, что АСК назначается в дозе 100-325 мг. Кроме того, подчеркивается, что АСК должна быть назначена в первые 48 часов после операции. В противном случае ее эффективность значительно меньше. Проведение АКШ у пациентов, принимающих АСК, сопряжено с повышением риска кровопотери. Приве-ден-ный выше документ специально не формулирует необходимость отмены АСК перед операцией в виде конкретной рекомендации, тем не менее, в главе, посвященной предотвращению периоперационной кровопотери, говорится, что АСК должна быть отменена за 7-10 дней до проведения планового аорто-ко-ро-нар-ного шунтирования (АКШ). Близкой позиции придерживается Американское общество грудных хирургов. В рекомендациях, посвященных применению антикоагулянтной терапии при АКШ [9], говорится, что АСК увеличивает риск кровотечений (класс рекомендаций I, уровень не указан), в связи с чем показана ее отмена за 3-5 дней до операции (класс рекомендаций I, уровень В). При проведении АКШ по экстренным показаниям, потенциальная польза от применения АСК перевешивает возможный риск кровотечения (класс рекомендаций IIa, уровень не указан). Вторичная профилактика ишемической болезни сердца Рекомендации по вторичной профилактике для пациентов с ишемической болезнью сердца и другими атеросклеротическими сосудистыми заболеваниями Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2006 г., одобренные Национальным институтом сердца, легких и крови [10] предписывают назначение АСК всем пациентам такого рода в дозе 75-162 мг/сут. на неопределенно долгий срок при отсутствии противопоказаний (класс рекомендаций I, уровень А). Пациентам, перенесшим АКШ, рекомендуется назначение АСК в первые 48 часов после операции в дозе 100-325 мг/сут. При этом в течение первого года рекомендуется доза выше 162 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень В). Ишемический инсульт Лечение В рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта по ранним лечебным мероприятиям при ишемическом инсульте 2007 г. [11] говорится, что АСК в дозе 325 мг должна быть назначена большинству пациентов в первые 24-48 часов после возникновения инсульта (класс рекомендаций I, уровень А). Назначение АСК не должно заменять другие неотложные меры по лечению инсульта, включая проведение тромболитической терапии (класс рекомендаций III, уровень B). АСК не должна назначаться пациентам с ишемическим инсультом в первые 24 часа после проведения тромболитической терапии (класс рекомендаций III, уровень А). Следует отметить, что АСК является фактически единственным препаратом, влияющим на систему гемостаза (за исключением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена для проведения тромболизиса), который рекомендован для лечения ишемического инсульта. Другие препараты, такие как нефракционированный и низкомолекулярный гепарин, ингибиторы IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов и тиенопиридины в острую фазу инсульта противопоказаны. Вторичная профилактика ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак Согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта 2006 г. [12], пациентам, перенесшим инсульт или транзиторную ишемическую атаку, не связанную с кардиоэмболией, показано назначение АСК, а не антикоагулянтов для предупреждения повторных ишемических эпизодов и других сердечно-сосудистых осложнений. Дозировка АСК варьирует от 50 до 325 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). Возможно также сочетанное применение АСК и дипиридамола замедленного высвобождения или монотерапия клопидогрелом в качестве начального лечебного мероприятия (класс рекомендаций IIa, уровень А). Совместное назначение АСК и дипиридамола замедленного высвобождения эффективнее, чем монотерапия АСК (класс рекомендаций IIa, уровень А), клопидогрел, по некоторым данным, в профилактическом отношении также превосходит АСК (класс рекомендаций IIв, уровень В). Тем не менее, на сегодняшний день отсутствуют четкие приоритеты в выборе профилактического антитромботического средства у данной категории пациентов. Сочетание АСК и клопидогрела не дает дополнительных преимуществ, но может повышать риск внутричерепных кровоизлияний и потому противопоказано в качестве профилактической терапии (класс рекомендаций III, уровень А). Атеросклероз артерий нижних конечностей Пациенты с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей имеют значительно более высокий риск инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистую смертность. Поэтому данной группе больных, согласно рекомендациям Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов 2006 г. [13] показано назначение антитромботической терапии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений (класс рекомендаций I, уровень А). В качестве эффективного и безопасного антитромботического средства приведенный документ рекомендует применение АСК в дозе 75-325 мг/сут. (класс рекомендаций I, уровень А). При невозможности назначения АСК в качестве альтернативы рекомендуется клопидогрел (класс рекомендаций I, уровень В). Фибрилляция предсердий В совместных рекомендациях Американской ассоциации сердца/Американской коллегии кардиологов и Европейского кардиологического общества 2006 г. [14] назначение АСК в дозе 81-325 мг/сут. показано пациентам с низким риском тромбоэмболических осложнений или при наличии противопоказаний к приему непрямых антикоагулянтов (класс рекомендаций I, уровень А). Хроническая сердечная недостаточность Согласно рекомендац