Когнитивные расстройства и их лечение у больных артериальной гипертензией

Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Артериальная гипертензия как причина когнитивных расстройств Артериальная гипертензия рассматривается в настоящее время как фактор риска развития не только инсульта, но и расстройств памяти и других когнитивных (познавательных) функций, которые представляют одно из наиболее распространенных нарушений у людей пожилого и старческого возраста. По степени тяжести выделяют умеренные и выраженные когнитивные расстройства, или деменцию. Деменция встречается более чем у 5% людей пожилого возраста, значительно чаще встречаются умеренные когнитивные расстройства, которые с течением времени более чем в половине случаев перерастают в деменцию [1]. Артериальная гипертензия играет важную роль в развитии и прогрессировании когнитивных расстройств, вплоть до степени деменции [2,4,6,9,11,17,19,20]. Это подтверждается тем, что при нейропсихологическом тестировании у больных артериальной гипертензией отмечаются несколько худшие когнитивные функции, чем у лиц с нормальным артериальным давлением (АД). На основании обследования почти 600 пожилых больных артериальной гипертензией показано, что чем выше систолическое АД, тем ниже показатель когнитивных функций, оцениваемый по краткой шкале оценки психического статуса [19]. При обследовании более одной тысячи людей старческого возраста (75 лет и старше) установлено, что повышенное диастолическое АД представляет фактор риска развития когнитивных нарушений независимо от возраста и пола [7]. Исследование почти 6 тысяч больных артериальной гипертензией показало наличие небольшой, но статистически значимой отрицательной обратной связи между уровнем систолического АД, диастолического АД и показателями когнитивных функций независимо от уровня образования, наличия сахарного диабета, цереброваскулярных заболеваний и курения [17]. Особенно значительной была эта ассоциация в отношении исполнительных функций у женщин: анализ информации, решение задач, выявление сходств и различий, обобщение, активность, мотивация, построение программы, умозаключение, произвольное внимание. Длительное наблюдение больных артериальной гипертензией показывает, что повышение АД представляет фактор риска развития деменции в пожилом и старческом возрасте. Наиболее высокий риск когнитивных расстройств отмечается у больных артериальной гипертензией, перенесших инсульт. Семилетнее наблюдение за 10 тысячами женщин в возрасте 65 лет и старше показало, что артериальная гипертензия представляет независимый фактор риска развития когнитивных нарушений [10]. При этом наиболее часто когнитивные расстройства развиваются у тех больных артериальной гипертензией, которые переносят инсульт. Во Фрамингемском исследовании [9] в течение 12-15 лет наблюдали 1695 пожилых больных артериальной гипертензией в возрасте от 55 до 88 лет. В результате наблюдения была установлена достоверная отрицательная обратная связь между уровнем систолического АД, диастолического АД, длительностью артериальной гипертензии и показателями слуховой и зрительной памяти по данным нейропсихологических тестов. В другом крупном исследовании [14] в течение почти 30 лет наблюдалось около 5000 больных артериальной гипертензией. Повышение систолического АД в среднем возрасте оказалось независимым фактором развития когнитивных нарушений в пожилом возрасте. В исследовании, проведенном в Швеции [2], в течение 20 лет наблюдались почти одна тысяча больных, страдающих артериальной гипертензией. Показано, что повышение диастолического АД в 50 лет представляет фактор риска развития когнитивных нарушений в 70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД, отсутствие какого-либо снижения ночью при его суточном мониторировании ассоциируются с более низкими показателями когнитивных функций. В целом когнитивные нарушения были значительнее у больных, которые не получали антигипертензивной терапии. В другом исследовании [20] в течение 4 лет наблюдали более одной тысячи больных артериальной гипертензией (АД выше 160/95 мм рт.ст.) в возрасте от 59 до 71 года. Была выявлена статистически значимая связь между повышением АД и развитием когнитивных нарушений через 4 года, причем риск развития когнитивных расстройств был значительно выше (в 4,6 раза) у больных, не получавших антигипертензивной терапии. Важно отметить, что когнитивные расстройства у больных артериальной гипертензией представляют синдром, обусловленный приобретенным органическим поражением головного мозга и характеризующийся нарушениями памяти и других когнитивных функций, включая речь, чтение, сложные целенаправленные действия (праксис), ориентировку, узнавание (гнозис), абстрактное мышление. Когнитивные расстройства, достигающие степени деменции, носят стойкий характер и приводят к затруднениям в повседневной жизни, общественной и профессиональной деятельности. Наиболее частыми (более 80% случаев) причинами деменции у больных артериальной гипертензией, как и в популяции в целом, являются болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция и их сочетание (так называемая «смешанная деменция»). Среди других возможных причин деменции следует отметить токсические поражения центральной нервной системы, метаболические расстройства, эндокринные нарушения, инфекционные заболевания центральной нервной системы, васкулиты, посттравматические и постгипоксические состояния, опухоли головного мозга, субдуральную гематому, нормотензивную гидроцефалию [1,8]. Патогенез когнитивных расстройств у больных артериальной гипертензией Развитие когнитивных расстройств у больных артериальной гипертензией может быть вызвано развитием инсультов, включая клинически «немые» инфаркты, поражением белого вещества головного мозга (лейкоареоз), а также ускорением дегенеративных (атрофических) процессов в коре головного мозга [1,6,8]. Значительная часть инфарктов у больных артериальной гипертензией локализуется в функционально «немых» зонах головного мозга и может быть случайной находкой при магнитно-резонансной томографии головы [1,6,8]. Возникновение инсульта у больного артериальной гипертензией существенно повышает риск развития когнитивных нарушений даже в тех случаях, когда полностью регрессируют возникшие во время инсульта двигательные, речевые и другие неврологические нарушения. Деменция может возникнуть вследствие одного инсульта, поражающего значимую для когнитивных функций область мозга (ассоциативные зоны лобной коры, зоны стыка теменно-височной-затылочной коры, структуры гиппокампова круга). Чаще развитие деменции наблюдается в тех случаях, когда инсульт возникает на фоне уже имеющейся сосудистой патологии головного мозга («немые» лакунарные инфаркты, лейкоареоз) и (или) атрофического процесса [8]. Деменция диагностируется у 6-32% больных, перенесших инсульт [12]. Широкая вариабельность частоты постинсультной деменции определяется различием клинических характеристик обследованных больных, сроком с момента развития инсульта, используемыми критериями деменции, включая набор применяемых нейропсихологических тестов. Одними из наиболее важных факторов, определяющих риск развития деменции после инсульта, являются возраст больных и наличие предшествующих инсульту когнитивных расстройств [12]. У больных, длительно страдающих артериальной гипертензией, при магнитно-резонансной томографии часто выявляется поражение белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), которое приводит к разобщению связей коры головного мозга и подкорковых ганглиев, играющих важную роль в обеспечении когнитивных функций. Лейкоареоз длительно протекает бессимптомно, но при значительной выраженности вызывает ухудшение когнитивных процессов, которое постепенно прогрессирует до степени деменции [1,8]. Артериальная гипертензия в настоящее время рассматривается как фактор, ускоряющий реализацию генетической предрасположенности к дегенеративному заболеванию, болезни Альцгеймера [8]. Периодическая или хроническая ишемия головного мозга, возникающая при артериальной гипертензии, вызывает гипоксию, к которой особенно чувствительны нейроны гиппокампа височной доли головного мозга. У больных артериальной гипертензией, имеющих начальные проявления болезни Альцгеймера, развитие инсульта способствует дальнейшему ухудшению когнитивных функций и может привести к клинически явной деменции. Даже «немые» инсульты способствуют развитию дегенеративных изменений в головном мозге (сенильных бляшек, нейрофибриллярных клубочков), характерных для болезни Альцгеймера. Важную роль атрофического процесса в развитии когнитивных расстройств у больных, перенесших инсульт, демонстрирует тот факт, что примерно у трети больных с постинсультной деменцией до развития инсульта имелись клинические проявления дегенеративного поражения головного мозга, болезни Альцгеймера [12]. Диагностика когнитивных нарушений У больных артериальной гипертензией, предъявляющих жалобы на нарушение памяти и других когнитивных функций, показано проведение нейропсихологического исследования, которое позволяет объективно выявить когнитивные расстройства, определить их выраженность и нередко предположить их возможную причину, например, наличие сочетанного дегенеративного поражения головного мозга (болезни Альцгеймера). В качестве простых нейропсихологических тестов можно использовать краткую шкалу оценки психического статуса, тест рисования часов и тест запоминания пяти слов [1]. В тех случаях, когда при этих исследованиях выявляются нарушения, показано проведение более детального нейропсихологического исследования (тест на выявление лобной дисфункции и другие исследования). Большое значение имеет исследование эмоционального статуса, позволяющее выявить эмоциональные расстройства, которые часто встречаются у больных артериальной гипертензией и могут быть причиной их жалоб на плохую память, снижение концентрации внимания, быструю утомляемость при умственной работе. Важную роль в установлении причины когнитивных расстройств у больных артериальной гипертензией играет компьютерная и магнитно-резонансная томография, которая позволяет определить выраженность и распространенность сосудистых и атрофических изменений, а также исключить другие заболевания головного мозга (например, опухоль или хроническую субдуральную гематому, которые могут проявляться только когнитивными нарушениями и клинически создавать иллюзию сосудистого поражения головного мозга). В Междунаpодной классификации болезней 10-го пеpесмотpа (МКБ-10) сосудистая деменция определяется, как следствие инсульта или как цеpебpоваскуляpные pасстpойства, обусловленные аpтеpиальной гипеpтензией. В соответствии с этими кpитеpиями для диагностики сосудистой деменции необходимо наличие: • деменции; • гетеpогенного (непpопоpционального) когнитивного дефекта (одни когнитивные сфеpы могут быть наpушены значительно, дpугие могут быть сохpанены); • очаговой невpологической симптоматики (по меньшей меpе, одно из следующих пpоявлений: центpальный гемипаpез, одностоpоннее повышение глубоких pефлексов, патологические стопные pефлексы, псевдобульбаpный паpалич); • анамнестических, клинических или паpаклинических пpизнаков выpаженного цеpебpоваскуляpного заболевания, котоpое способно вызвать деменцию (инсульт в анамнезе, пpизнаки инсульта по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии головы). Сосудистая деменция подразделяется на сосудистую деменцию с острым началом, мультиинфарктную деменцию, подкорковую (субкортикальную) сосудистую деменцию и деменцию смешанного (неопределенного) типа [8]. Для деменции с острым началом характерно ее возникновение в течение первых трех месяцев после первого или, чаще, повторных церебральных инфарктов либо массивного кровоизлияния в мозг. Мультиинфарктная сосудистая деменция обычно развивается постепенно после повторных малых инсультов, между которыми могут быть периоды клинического улучшения. Для субкортикальной формы сосудистой деменции характерно наличие артериальной гипертензии и признаков (клинические и инструментальные) сосудистого поражения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз) при относительной интактнос