Использование пребиотиков в терапии синдрома раздраженного кишечника

Хавкин А.И., Жихарева Н.С. В последнее время на страницах научной медицинской литературы ведется дискуссия о значении микробиотических нарушений при заболеваниях пищеварительной системы, правомочности использования в клинической практике термина «дисбактериоз» и его трактовки как нозологической формы, информативности существующих методов диагностики этого состояния. Сразу хотелось бы оговориться, что дисбиоз - это не диагноз, а состояние экосистемы, при котором нарушается функционирование всех ее составных частей (организма человека, его микрофлоры и окружающей среды, а также механизмов их взаимодействия), что ведет к возникновению заболевания. В частности, дисбактериоз кишечника - это симптомокомплекс, формирующийся вследствие качественных и количественных изменений нормофлоры, характерной для данного биотипа человека, влекущих за собой клинические реакции макроорганизма Дисбиоз (дисбактериоз) не может употребляться в качестве основного диагноза, он всегда вторичен и не имеет специфических клинических эквивалентов [10]. Поэтому можно говорить не о лечении, а о коррекции этого состояния. Дефицит аутохтонной микрофлоры кишечника приводит к утрате их витаминсинтезирующей, иммуномодулирующей, барьерной функции, к нарушению обмена веществ, компенсаторных механизмов, повреждению слизистой оболочки кишечной стенки и т.д. Общепризнана ведущая роль анаэробной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) в поддержании здоровья человека. Этому вопросу посвящена обширная научная литература [2,3,6,17,18]. Так, симбионтная микрофлора активно участвует в витаминсинтезирующих процессах (синтезирует в физиологически значимых количествах тиамин, рибофлавин, пиридоксин витамины В12 и К), стимулирует синтез биологически активных веществ (аланин, 5-аминовалериановая и аминомасляная кислоты, медиаторы, влияющие на функцию ЖКТ, печени, сердечно-сосудистой системы и т.д.). Микрофлора кишечника обладает выраженными иммуномодулирующими свойствами, оказывая постоянное антигенное стимулирующее воздействие на иммунную систему человека, поддерживает высокий уровень лизоцима, секреторных иммуноглобулинов, интерферона, цитокинов, пропердина и комплемента [10]. Симбиотики участвуют в метаболизме холестерина и желчных кислот (способствуют превращению холестерина в копростанол, 5-20% желчных кислот выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов, их наличие в содержимом толстой кишке тормозит всасывание воды, препятствуя излишней дегидратации кала) [9], обеспечивает колонизационную резистентность организма (препятствует росту и размножению патогенной и условно-патогенной микрофлоры). Нормальная микрофлора кишечника оказывает значимое влияние на формирование каловых масс и кишечный транзит. Бактерии, присутствующие в толстой кишке, переводят углеводы, не переваренные в тонком кишечнике, в короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК), которые затем выбрасываются в просвет кишки. Эти вещества частично поглощаются слизистой оболочкой кишечника, а также служат субстратом для микрофлоры, увеличивая ее биомассу. В дополнение к этому короткоцепочечные жирные кислоты снижают рН и увеличивают осмотическое давление. Это приводит к увеличению объема содержимого кишечника и усилению перистальтики толстой кишки. Транзит по толстой кишке в некоторой степени зависит от времени транзита по тонкой кишке. Если последнее возрастает, то для всасывания питательных веществ в тонком кишечнике расходуется больше времени, что уменьшает объем химуса в толстой кишке. Это сокращение питательного субстрата приводит к уменьшению бактериальной биомассы и каловых масс. Далее уменьшение бактериальной биомассы приводит к сокращению количества короткоцепочечных жирных кислот и к отвердению стула. Были предложены и другие гипотезы относительно гастроэнтестинального транзита и кишечной микрофлоры, предполагающие вовлечение множественных механизмов, но до сих пор они не были убедительно подтверждены. Заслуживают внимания и другие гипотезы влияния кишечной микрофлоры на кишечный транзит: • выделение газа, который ускоряет транзит; • увеличение содержания некоторых веществ (КЦЖК) может стимулировать мышечную стенку; • стимуляция образования холецистокинина; • уменьшение порога ответа гладкой мускулатуры слепой кишки на химическую стимуляцию; • микробный метаболизм желчных кислот, поступающих в толстую кишку, приводит к стимуляции кишечного транзита; • увеличение веса каловых масс (как результат роста бактериальной биомассы) также стимулирует транзит. В связи с вышесказанным в схемы терапии синдрома раздраженного кишечника (СРК) включают препараты, корригирующие дисбиотические нарушения. Это можно сделать двумя путями: 1. Метод заселения кишечника недостающими микроорганизмами. На этом подходе строится терапия с применением разного рода живых бактериальных культур (бифидумбактерин, лактобактерин и др.) 2. Метод, основанный на введении веществ, способствующих активизации роста и жизнедеятельности собственной полезной микрофлоры - пребиотиков. Пребиотики - это частично или полностью неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. В последнее время многие врачи отмечают неэффективность первого метода и нестабильность результатов лечения дисбактериозов. Это связано с тем, что на пути заселения толстого кишечника встает ряд проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки. Во-вторых, это конкурентная борьба с местной микрофлорой толстого кишечника. И что немаловажно - это сложность получения этих препаратов. Микроорганизмы должны выживать в процессе производства этих препаратов и их хранения. Второй метод, то есть применение пребиотиков, имеет ряд преимуществ. Наблюдается активизация жизнедеятельности симбиотической микрофлоры и подавление вредных бактерий, происходит подавление токсичных метаболитов (аммиака, скатола, индола и др.) и вредных ферментов (b-глюкуронидаза, нитроредуктаза, азоредуктаза), пребиотики способствуют абсорбции кальция и укреплению костей. Ряд пребиотиков под действием бифидобактерий кишечника разлагаются до короткоцепочных жирных кислот, которые снижают рН кишечника, стимулируют перистальтику, повышают влажность фекалиев и их осмотическое давление [1]. Ряд исследований показали наличие антиканцерогенного эффекта от употребления лактулозы (пребиотика). Данный эффект связан с активизацией иммунной системы клетками бифидобактерий, компонентами клеточных стенок и межклеточными компонентами [12,13]. Проведенное нами исследование показало высокую эффективность использования пребиотка Дюфалак в терапии СРК с запорами. Первую группу составили 36 пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами. При поступлении у 9 человек отмечалось отсутствие самостоятельного стула, у 10 - стул 1 раз в неделю, 2 раза в неделю - у 11 человек. У 6 пациентов стул отмечался 4-7 раз в неделю, плотный, фрагментированный. У всех пациентов до начала терапии отмечались изменения в микроэкологическом составе кишки: дисбиоз 1-й степени выявлен у 12, 2-й степени у 21 пациента, 3-й степени у 3-х человек. В качестве терапии больные получали Дюспаталин и Дюфалак. Через 1 месяц после начала терапии болевой синдром купировался у всех больных. Регулярный стул (4-7 раз в неделю) был у 33 человек (91,67%). У 3 человек стул был 2 раза в неделю, оформленный, без патологических примесей. Отмечалась положительная динамика и в оценке микробиоциноза кишечника: дисбиоз 3-й степени выявлен не был, 2-й степени у одного, дисбиоз 1-й степени у 5 человек. При контрольном обследовании через 3 месяца от начала терапии жалобы на боль не предъявляли 100% пациентов данной группы. Самочувствие как хорошее расценивали 80,5% больных. Регулярный стул отмечали 94% пациентов. Длительное натуживание сохранялось у 3 человек. Через 6 месяцев 7 больных (19,44%) предъявляли жалобы на боль. Регулярный стул сохранялся у 72%, однако консистенция у некоторых больных стала плотной. У 1 человека стул стал 1 раз в неделю, у 2 - 2 раза в неделю. Треть больных жаловались на выраженный метеоризм, у 4 отмечалось чувство неполного опорожнения кишечника с длительным натуживанием во время дефекации. Вторую группу составили 28 пациентов с синдромом раздраженного кишечника с запорами. Частота стула при поступление варьировала от 4-7 раз в неделю (3 пациента) до отсутствия самостоятельного стула (6 человек). Как и у пациентов первой группы до начала терапии, изменения в микроэкологическом составе кишки отмечались у всех больных второй группы: дисбиоз 1 степени выявлен у 7 пациентов, 2-й степени у 17, 3-й степени - у 4 человек. В качестве терапии больные получали Дюспаталин и пробифор. После терапии получены следующие результаты. Через 1 месяц боль сохранялась у четырех пациентов, однако интенсивность ее была значительно ниже, чем до лечения. У шести больных сохранялся запор, однако отсутствие самостоятельного стула не было ни у одного человека. Дисбиоз 1-й степени выявлен у 9 пациентов, 2-й степени - у 6, у одного пациента отмечался дисбиоз 3-й степени. При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев от начала терапии болевой синдром наблюдался у 8 и 12 человек соответственно (29/43%). Нарушение дефекации отмечали 20 человек через 3 месяца (отсутствовал самостоятельный стул у 3-х человек, 1 раз в неделю стул был у 6 больных и 2 раза в неделю у 11 человек). Такая же картина наблюдалась через 6 месяцев. У 8 и 7 больных наблюдался регулярный стул, оформленный, иногда фрагментированный. Девять больных отмечали чувство неполного опорожнения кишечника. Самочувствие как хорошее расценивали 54% пациентов через 3 месяца и 43% через 6 месяцев. Таким образом, выраженный положительный эффект от терапии более длительно наблюдался у больных, получавших в качестве терапии пребиотический препарат Дюфалак. Литература 1. Бабушкин Н.В. Применение препарата (Хилак-форте) в комплексном лечении дисбактериоза кишечника. Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997; 5: 96-7. 2. Беюл Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение. Клин. мед. - 1986. - №11. - С.37-44. 3. Григорьев П.Я. Коровина В.И. и др. Изменения родового состава кишечной микрофлоры и степени обсеменения кишечника: бактериологическая характеристика, клиническое заключение, вопросы терапии. Практический врач 4. Запруднов А.М., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишечника и пробиотики. М. 1999. 5. Коршунов В.М., Смеянов В.В., Ефимов Б.А. Рациональные подходы к проблеме коррекции микрофлоры кишечника. Вестн. РАМН. 1996; 2: 60-5. 6. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология желудочно-кишечного тракта. Коррекция микрофлоры при дисбактериозах кишечника. М. 1999. 7. Э.В. Малафеева. Изучение бифидогенного и антибактериального действия концентратов лактулозы и препаратов, содержащих лактулозу. 8. Парфенов А.И. Микробная флора кишечника и дисбактериоз. Рус. мед. журн. 1998; 6 (18): 1170-3. 9. Парфенов А.И. Калоев Ю.К. Сафронова С.А. Федотова Н.Г. Дисбактериоз кишечника. Мос. Мед. Журнал. 1998; 1. 12-17. 10. Урсова Н.И. Римарчук Г.В. Щеплягина Л.А. Савицкая К.И. Современные методы коррекции дисбиоза кишечника у детей. Учебное пособие. - М.: МОНИКИ, 2000 11. Харитонов В.Д. Храмцов А.Г. Липатов Н.Н. Лактулоза: новые перспективы пищевой промышленности. 12. Щербакова Э.Г. Щербаков И.Т., Липатов Н.Н., Ким В.В. Экспериментальное обоснование применения лактусана в качестве биологически активной добавки. Питание детей XXI век. Материалы I Всероссийского конгресса. Москва. 14-17 марта 2000 г. 13. Щербакова Э.Г. Отчет «Изучение гепатопротективного действия углеводного модуля Алкософт». По заказу министерства науки и технологии РФ ПНИЛ медицинской цитологи Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ. Москва 99 г. 14. Yaeshima T. Benefits of bifidobacteria to human health. Bulletin of