Использование макролидов при хирургических инфекциях кожи и мягких тканей

Шляпников С.А., Федорова В.В. Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Центр по лечению хирургических инфекций ДКБ ОЖД, Санкт-Петербург До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тканей остаются той областью хирургии, на которую обращается мало внимания хирургами как поликлинического, так и стационарного звена. Об этом свидетельствует большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких больных, которые в последнее время все чаще становятся предметом разбирательства уже не лечебно-контрольных комиссий лечебно-профилактических учреждений, а в судах различной инстанции. Надо отметить, что при этом доля заболеваний связанных с хирургической инфекцией кожи и мягких тканей в структуре первичной обращаемости к общему хирургу достигает 70%. О важности этой патологии свидетельствует и тот факт, что летальность при таких заболеваниях, как некротический целлюлит и фасциит, может достигать 50 и более процентов [3,4]. В эту группу заболеваний входят как внебольничные инфекции, развивающиеся в результате различных бытовых или производственных микро- и макротравм, так и разнообразные инфекции в области хирургического вмешательства, ассоциированные с покровами тела, а также органные и полостные, но, в конечном итоге, дренирующиеся через разрез [1,2,3]. Основные принципы лечения хирургических инфекций, к которым относятся и инфекционные заболевания кожи и мягких тканей, постулированы еще с древних времен. В основе терапии лежит своевременное адекватное хирургическое вмешательство. О показаниях и тактике проведения хирургической обработки написано и сказано достаточно много, и это не является предметом обсуждения настоящей статьи. Следует лишь подчеркнуть, что без своевременной, адекватной и полноценной хирургической обработки рассчитывать на благоприятный исход лечения не представляется возможным. С середины прошлого века идут оживленные дискуссии о значении и роли антибактериальной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе и мягких тканей. За прошедший период методом «проб и ошибок», внедрением в широкую клиническую практику принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные принципы использования антибиотиков при лечении этой категории больных. Для нас важное значение имеют следующие: использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное (после хирургической обработки) значение; при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным (первый уровень доказательства); выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга, при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции) использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер. Важную роль в разработке адекватной лечебной тактики играет точное определение локализации очага инфекции, характер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также воспалительные изменения в тканях, граничащих с очагом инфекции. Классификация инфекций кожи и подкожной клетчатки до сих пор не имеет окончательной редакции, что во многом объясняет то количество ошибок, которые встречаются в ходе лечения таких больных. В подавляющем большинстве отечественной специальной литературы приводятся разделения на гнойную, гнилостную, анаэробную (клостридиальную и неклостридиальную) и специфическую (сифилитическое, туберкулезное, лепроматозное и т.д. поражение кожи) инфекции. Мы целиком разделяем мнение А.П. Колесова и соавт. (1989) о том, что такая классификация «во-первых, построена на неравнозначной основе: гнойные и гнилостные инфекции выделены по клинико-морфологическому признаку, анаэробные - по метаболизму возбудителей, а специфические - по их видовой принадлежности; во-вторых, при этом возникает взаимное исключение или дублирование некоторых частных видов инфекции. Как гнойные, так и гнилостные процессы могут вызываться анаэробами, а те возбудители, которые всегда считали аэробами, часто оказываются факультативными анаэробами». В связи с явной теоретической противоречивостью и практической бесполезностью (если не сказать - вредностью) данной классификации мы в своей практической деятельности придерживаемся классификации Ahrenholz D.H., 1991. В соответствии с предложениями авторов классификации выделяют уровни поражения мягкотканных образований, а не вид и форму отделяемого при инфекционном процессе [3,4,5]. Использование классификации по уровню поражения мягких тканей инфекцией оказывает практическую помощь при выборе лечебной тактики и позволяет производить дифференцированный подход как к хирургической тактике, так и к выбору антибактериальной терапии. Это происходит потому, что имеется четкая связь в большинстве случаев между определенными микроорганизмами и уровнем инфекционного поражения тканей. Согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991) выделяют четыре уровня поражения мягких тканей хирургической инфекцией: I - поражение собственно кожи; II - поражение подкожной клетчатки; III - поражение поверхностной фасции; IV - поражение мышц и глубоких фасциальных структур. К хирургическим инфекциям первого уровня поражения мягких тканей относят: фурункул (наиболее частый возбудитель - S. aureus), рожистое воспаление (возбудитель - b-гемолитический стрептококк группы А) и эризипилоид (возбудитель - грамположительная палочка свиной рожи). Ко второму уровню поражений относятся: карбункул (наиболее частый возбудитель - St. aureus), гидраденит (наиболее частый возбудитель - S. aureus), абсцесс (возбудители - микроорганизмы, способные к формированию гноя), целлюлит (наиболее частые возбудители - стафилококки и стрептококки). Поражения мягких тканей третьего уровня: стрептококковый некротизирующий фасциит (возбудитель - S. рyogenes), некротизирующий фасциит (возбудителей несколько, чаще других - грамположительные кокки и грамотрицательные палочки, как аэробы, так и анаэробы). Среди инфекций четвертого уровня поражения выделяют: пиомиозит (возбудители - S. аureus, реже - S. pneumoniae и E. coli), инфекции мышечных футляров (псоас-абсцесс - осложнение остеомиелита позвоночника туберкулезной или другой этиологии, паранефрита и др.; абсцесс в области прямой мышцы живота (осложнение повреждения передней брюшной стенки, оперативного или травматического)), клостридиальный мионекроз (возбудители рода Clostridiae, чаще - Cl. perfringens), неклостридиальный мионекроз (чаще других - анаэробный стафилококковый и стрептококковый мионекрозы) [3,4,5]. Наиболее часто встречающимися в практической работе являются заболевания, локализующиеся в пределах первого-второго уровня. Среди возбудителей заболеваний, относящихся к этой локализации, чаще других встречаются различные виды стафилококка и b-гемолитический стрептококк группы А. Традиционно в таких случаях препаратами выбора считаются беталактамные антибиотики, устойчивые к действию пенициллиназ. Достоверных различий в клинической эффективности пенциллиназоустойчивых и ингибиторозащищенных пенициллинов, а также цефалоспоринов и оксазолидинонов не описано. Клиническая эффективность этих препаратов при лечении хирургических инфекций кожи и мягких тканей составляет 70-100% [1,2]. Среди анаэробных микроорганизмов чаще других встречаются представители родов Clostridium, Bacteroides и Peptostreptococcus. Анаэробы редко проявляют себя как моноинфекция, чаще они выступают в ассоциации с аэробными микроорганизмами. В случае полимикробной инфекции, включающей S. aureus и грамотрицательную флору, схемами выбора являются: защищенные цефалоспорины (цефаперазон/сульбактам); клиндамицин с аминогликозидом; цефалоспорины IV поколения в сочетании с метронидазолом; карбапенемы. При микст-инфекции со стрептококками рекомендуется в схему стартовой терапии включать клиндамицин, который обладает способностью подавлять образование токсина у стрептококка [3]. Оперативное вмешательство у лиц, находившихся в стационаре 5-7 и более дней и/или получавших антибактериальные препараты, увеличивает риск послеоперационных хирургических инфекций кожи и мягких тканей, вызванной нозокомиальными S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными), P. аeruginosa и Enterobacteriaceae [1,2]. Для своевременной и адекватной антибактериальной терапии инфекций, вызванных указанными возбудителями, принципиально важно иметь данные мониторинга о распространенности и характере резистентности нозокомиальных возбудителей в конкретных стационарах и отделениях. При выявлении таких микроорганизмов показано использование антибактериальных препаратов, активных в отношении S. aureus (как метициллин чувствительными так и метициллин резистентными) и/или P. аeruginosa. Первая группа препаратов включает оксациллин, ванкомицин, линезолид, триметаприм/сульфаметоксазол или фузидиевую кислоту в комбинации с рифампицином. Ко второй группе можно отнести карбапенемы, цефаперазон/сульбактам, цефтазидим, цефепим, амикацин [1,2]. До настоящего времени основной схемой антибактериального лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей являются препараты группы b-лактамов. Об этом свидетельствуют многочисленные данные литературы, руководства по антимикробной терапии. Это определяется высокой чувствительностью проблемных микроорганизмов (как правило - это грамположительные кокки (стрептококки и стафилококки) и грамотрицательные палочки (представители энтеробактерий, синегнойная палочка) и анаэробы) к препаратам этой группы, особенно с использованием компонентов, защищающих антибиотик от действия b-лактамаз [3,5]. Надо, однако, обратить внимание на все более отчетливо проявляющуюся тенденцию. В результате отсутствия строгой и эффективной политики в области использования антибиотиков, что отмечается особенно в хирургических отделениях как стационаров, так и поликлиник, рост резистентной флоры становится все более очевидным. Рост количества побочных реакций, связанных с применением антибактериальных препаратов, особенно в виде антибиотик-ассоцированного колита, также приобретает характер тенденции. Достаточно частое использование в клинической практике генерических препаратов также активно способствует развитию повышенной чувствительности ко всем препаратам этой группы. Перечисленные тенденции являются весьма актуальными для настоящего времени. В такой ситуации в качестве альтернативных препаратов для лечения больных с хирургическими инфекциями кожи и мягких тканей могут быть использованы антибиотики группы макролидов [7,8]. Макролиды широко используются в клинической практике с начала 1950-х годов. Эритромицин - классический представитель группы макролидов, прототип всех природных и полусинтетических антибиотиков этого класса - был выделен, как метаболит Streptomyces erythreus, в 1952 году. В конце 50-х годов сформировалось мнение об эритромицине, как антибиотике резерва, назначаемом при стафилококковой инфекции, вызванной устойчивыми к пенициллину и другим антибиотикам штаммами, или в случаях аллергии к пенициллинам. Однако частое безосновательное применение этого препарата (например, при острых респираторных вирусных инфекциях) привело к выделению у больных высокого процента эритромицинустойчивых штаммов стафилококка. В это же время появились сообщения о плохой биодоступности таблетированного эритромицина, связанного с его кислотолабильностью и инактивацией антибиотика в кислой среде желудочного сока. Это явилось причиной снижения интереса у врачей к эритромицину [7,8]. «Возрождение» макролидов произошло в середине 70-х - начале 80-х годов в связи с разработкой новых препаратов этой группы. Макролиды представляют собой класс антибиотиков, основу химической структуры которых составляет макроциклическое лактонное кольцо, включающее от 12 до 17 атом