Использование Афобазола при лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий

Татарский Б.А., Бисерова И.Н. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная аритмия, встречающаяся в клинической практике. Среди госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца ФП является причиной приблизительно у каждого третьего пациента [1]. Cреди популяции в целом распространенность ФП оценивается до 1%, возрастая в старших возрастных группах и при наличии органической патологии сердца [2]. Наличие у пациентов ФП ассоциируется с приблизительно двукратным увеличением смертности, в значительной степени обусловленной развитием инсульта и прогрессированием сердечной недостаточности (СН) [3]. В настоящее время ФП признается в качестве неоднородной клинической и электрофизиологической единицы с различными механизмами, триггерами, субстратами возникновения и поддержания аритмии, что требует различных подходов к ее лечению и профилактике [4]. Несмотря на значимые достижения в понимании электрофизиологических механизмов инициации и поддержания ФП, лечение пароксизмальных форм этой аритмии в большинстве случаев остается симптоматическим. Традиционная тактика лечения рецидивирующей формы ФП сводится к медикаментозной (электрической) кардиоверсии (КВ) и протекторной антиаритмической терапии (ААТ), направленной на удержание синусового ритма (СР) [5]. Преимущества восстановления и поддержания СР не вызывают сомнения: сохранение наиболее оптимального контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), физиологическая регуляция ритма, восстановление насосной функции предсердий, сохранение нормальной электрофизиологии сердца, предупреждение дилатации левого предсердия и уменьшение вероятности дисфункции левого желудочка, улучшение качества жизни и повышение толерантности к физической нагрузке. Антиаритмические препараты (ААП) и хирургические катетерные вмешательства на сегодняшний день являются основными методами лечения пароксизмальных форм ФП. Вместе с тем ААТ-терапия имеет ограниченную эффективность и связана со значимым риском возникновения проаритмических или внесердечных побочных эффектов. Эти ограничения в применении антиаритмических препаратов привели к разработке специфических терапевтических стратегий [6]. В настоящее время доказано, что психические нарушения ухудшают течение аритмий, в частности ФП, за счет усложнения клинических проявлений, снижения качества жизни (КЖ). Немаловажное значение имеет увеличение количества госпитализаций, не всегда оправданных [7]. Развитие тревоги, страха ожидания новых эпизодов аритмии, вегетативных расстройств у больных с ФП в значимой степени обусловливают необходимость использования психофармакологических средств в лечении этой аритмий. В назначении препаратов, обладающих анксиолитическим эффектом и нормализующих тонус вегетативной нервной системы, нуждается большинство пациентов с пароксизмальными формами ФП, особенно при ее симпатикозависимом варианте, и субъективно плохо переносимыми пароксизмами. Однако назначение бензодиазепиновых транквилизаторов ограничено из-за выраженных побочных эффектов (слабость, вялость, заторможенность, невозможность концентрации внимания) [8]. Особый клинический интерес представляет достаточно большая группа пациентов с пароксизмами ФП, у которых тактика лечения может сводиться только лишь к назначению купирующей терапии. У этой группы пациентов отмечаются редкие, хорошо переносимые пароксизмы ФП, тем не менее требующие госпитализации. Пероральная протекторная терапия не является методом лечения первой линии для таких пациентов. Оптимальный метод лечения - подход «таблетки в кармане», при котором пациент принимает однократную дозу ААП в момент начала ФП. Представляется перспективным использование у данной категории пациентов селективных анксиолитиков. Подобное исследование позволит сформировать собственное мнение об эффективности препарата, точно оценить вклад тревоги и депрессивных расстройств в генезе ФП, минимизировать сочетанное действие анксиолитика и других препаратов, выработать практические рекомендации по применению Афобазола у пациентов с пароксизмальной формой ФП. Цель данного исследования - изучить влияние Афобазола на предсердную аритмогенность пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий без выраженных структурных изменений сердца. Для реализации этой цели были сформулированы следующие задачи: а) изучить клиническую эффективность 6- месячной терапии Афобазолом у больных с пароксизмальными формами ФП; б) оценить протекторное антиаритмическое действие, безопасность и переносимость Афобазола у исследуемых категорий больных; в) установить изменение течения, частоту возникновения, переносимость и длительность эпизодов ФП на фоне лечения Афобазолом. Материал и методы В клинике ФЦ СКиЭ им. В.А. Алмазова было обследовано 65 больных с наличием выраженных психосоматических расстройств в возрасте от 19 до 60 лет и документированным эпизодом ФП, длительностью менее 48 часов. Критериями включения в исследование являлись: анамнез сердцебиений с внезапным началом не чаще 1 раза в месяц, субъективно хорошо переносимых, отсутствие гемодинамических нарушений во время пароксизмов (одышка, пре- и синкопальные состояния), отсутствие протекторной антиаритмической терапии. Критериями исключения являлись: длительность эпизода ФП более 48 часов, синусовая брадикардия, синдром тахи-бради (ЧСС покоя менее 50 уд./мин. или повторяющиеся синоатриальные блокады в течение дневного времени), признаки желудочкового предвозбуждения, блокады ножек пучка Гиса, ИБС, дилятационная или гипертрофическая кардиомиопатия, анамнез СН, ФВ менее 50%, клапанная патология, хроническое легочное сердце, удлиненный интервал QT или синдром Бругада, данные о предыдущих эпизодах АВ блокады 2-3-й степени, тромбоэмболические эпизоды в анамнезе, почечная или печеночная недостаточность, гипокалиемия, беременность. Также из исследования исключались пациенты с препятствующими обследованию выраженными изменениями личности, обусловленными органическим поражением центральной нервной системы, грубыми психическими и поведенческими нарушениями. Диагноз основного заболевания устанавливался на основании клинического обследования: анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. Изучение клинической картины включало физикальное обследование, лабораторные методы исследования - клинические анализы крови и мочи, исследование липидного и углеводного обмена, определение острофазовых реакций, кислотно-щелочного состояния, электролитов сыворотки крови, тиреоидных гормонов. При необходимости больные консультировались отоларингологом, невропатологом, эндокринологом для исключения патологии ЛОР-органов, центральной нервной системы, заболеваний желез внутренней секреции. Инструментальные методы исследования сердца включали ЭКГ в 12 стандартных отведениях. По показаниям для диагностики ИБС проводились велоэргометрия, чреспищеводный ишемический тест, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой. Для исключения патологии клапанного аппарата, определения размеров полостей и толщины стенок сердца, величины фракции изгнания и минутного объема кровообращения производилась двухмерная эхокардиография - секторальное сканирование и исследование в М-режиме на аппарате CFM-750 фирмы "Сонотрон" (Германия). Рентгенологическое исследование включало рентгенографию органов грудной клетки, а в ряде случаев применялась спиральная компьютерная томография сердца. Суточное (многосуточное) мониторирование ЭКГ в большинстве случаев производилось с помощью аппарата "Кардиотехника-4000", (Инкарт, Санкт-Петербург). Для исключения аномальных путей проведения проводили чреспищеводную электрокардиостимуляцию по стандартному протоколу (Astrocard-Polysystem-EP/L, Медитек, Москва). Нозогенные психические реакции (НПР) выявлялись с помощью клинико-психопатологического метода исследования [9]. Уровень тревоги и депрессии определялся по шкалам Цунга. При поступлении все больные были обследованы с помощью методики MMPI в модификации научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева [10]. Физическая и эмоциональная составляющие КЖ пациентов с ФП оценивались исходно при поступлении больного в стационар и в конце исследования. Для оценки КЖ использовалась методика, предназначенная специально для пациентов с аритмиями [11]. Для купирования эпизода ФП использовался препарат Ic класса пропафенон в разовой дозе в соответствии с весом пациента. После назначения препарата проводилось мониторирование ЭКГ и АД. Лечение расценивалось как успешное при условии купирования ФП в течение 6 часов и отсутствии побочных эффектов: артериальной гипотензии (АД менее 80 мм рт.ст.), симптоматической брадикардии, одышки, пре- или синкопальных состояний; проаритмических эффектов: (трансформации ФП в трепетание предсердий (ТП) или предсердную тахикардию, эпизодов устойчивой или неустойчивой желудочковой тахикардии). Пациенты в количестве 23 человек, принимавшие только подобранный ААП, составили контрольную группу. Основную группу составили 22 пациента, принимавших постоянно Афобазол 30 мг/сут., а при возникновении пароксизма - дополнительно пропафенон. Лечение расценивалось как успешное при условии уменьшения числа пароксизмов, укорочения времени купирования без дополнительного приема ААП, отсутствии побочных и проаритмических эффектов. На амбулаторном этапе, в случае возникновения эпизода ФП, больные самостоятельно принимали препарат в подобранной дозе в течение первых 10 минут после начала пароксизма. Пациенты самостоятельно заполняли форму, где отмечались число эпизодов аритмии, точное время начала пароксизма и время приема препарата, купирование ФП, любые побочные эффекты, изменения эмоционального статуса. Обратная связь осуществлялась в ряде случаев с помощью транстелефонного мониторинга ЭКГ или телефонных звонков. Контрольные осмотры осуществлялись каждые 2 месяца в случаях отсутствия побочных эффектов и сохранения эффекта препарата. При отсутствии купирующего эффекта через 6-8 часов пациенты, как правило, госпитализировались в стационар. Срок наблюдения составил в среднем 6 месяцев. Результаты и их обсуждение При сравнении групп пациентов, принимавших и не принимавших Афобазол, не отмечено достоверных различий по среднему возрасту, анамнезу аритмии, исходному уровню АД, предыдущему приему ААП. С учетом поставленной задачи пациенты обеих групп либо не имели признаков органической патологии сердца, либо имели незначительные заболевания сердца без выраженных структурных изменений. Значения фракции выброса, диаметр левого предсердия в выделенных группах достоверно не различались (значения фракции выброса составляли в среднем 61±5%, диаметр левого предсердия - 40±3 мм). Из обследованных 65 пациентов с длительностью пароксизма ФП менее 48 часов в исследование было включено 48 больных (74%), остальные были выведены из исследования из-за наличия критериев исключения. В стационаре у включенных пациентов пероральная доза пропанорма составила в среднем 550±34 мг. Из них трое больных были исключены из амбулаторного этапа по следующим причинам: у двух - отсутствие купирующего эффекта препарата в течение 6 часов, у оставшегося больного прием препарата сопровождался возникновением транзиторной гипотензии. Оставшиеся 45 пациентов были выписаны с рекомендацией приема пропанорма для амбулаторного купирования рецидивирующей ФП, из них 22 больных принимали постоянно Афобазол. У этих пациентов продолжительность ФП до стационарного лечения была от 2 до 48 часов, временной интервал трансформации в СР не оценивался, поскольку все пациенты принимали разные ААП. Достаточно большая группа пациентов, которым был назначен препарат для перорального купирования ФП, по сравнению с другими исследованиями [16], вероятно, объясняется особой выборкой группы. Средний период наблюдения составил 17±4 недель. Из 22 пациентов основной группы один выбыл из исследования из-за самостоятельного прекращения приема препарата. Из 23 пациентов контрольной группы по тем либо другим причинам из