Интраоперационные и послеоперационные инсульты

Селим М. Инсульт - одно из наиболее опасных осложнений хирургических вмешательств. Чтобы научиться предотвращать, а при необходимости - правильно лечить интраоперационные и послеоперационные инсульты, врачи должны иметь четкое представление о факторах риска их возникновения. В статье приведены современные данные о патофизиологии инсультов, развивающихся в интраоперационном и послеоперационном периодах, а также рекомендации, касающиеся стратификации риска таких инсультов и коррекции факторов риска. Распространенность Частота встречаемости интраоперационных и послеоперационных инсультов зависит от типа и сложности проводимого хирургического вмешательства. Риск возникновения инсульта после общехирургических операций очень низок, в то время как кардиоваскулярные операции, в том числе комбинированные, сопряжены с высокой вероятностью его развития (табл. 1) [1-7]. Большое значение придается и продолжительности хирургического вмешательства. Кроме того, инсульты чаще развиваются после экстренных, а не плановых операций [1]. Несмотря на успехи современной хирургии и улучшение качества ухода за послеоперационными больными, частота встречаемости интраоперационных и послеоперационных инсультов не снижается, что объясняют старением населения и увеличением числа пациентов с сопутствующими заболеваниями, которым предстоит операция. Возникновение инсультов во время и после операций продлевает сроки госпитализации, обусловливает инвалидизацию, требует длительного лечения, а также может привести к летальному исходу [7]. Патофизиология Результаты радиологических и патологоанатомических исследований говорят о том, что интраоперационные и послеоперационные инсульты являются в основном ишемическими и эмболическими [8-10]. Так, по данным исследования, которое было проведено у 388 пациентов с инсультами, развившимися после аорто-коронарного шунтирования (АКШ), геморрагический инсульт выявляется в 1% случаев, а эмболический - в 62% (рис. 1) [11]. Сроки возникновения эмболических инсультов характеризуются бимодальным распределением: примерно 45% таких инсультов развиваются на следующий день после операции [1,11], а оставшиеся 55% - после выхода из анестезии, начиная со второго дня [1,11]. Ранняя эмболия обусловлена вмешательствами на сердце и аорте или высвобождением твердых частиц из аппарата искусственного кровообращения [1,7,13]. Отсроченная эмболия чаще происходит на фоне фибрилляции предсердий в послеоперационном периоде, инфаркта миокарда, вызванного дисбалансом между потреблением и расходом кислорода, и коагулопатий [13]. Хирургическая травма и ассоциированное с ней повреждение тканей провоцирует усиление свертываемости крови. Согласно результатам различных исследований, после операции система свертывания крови стимулируется, а фибринолиз подавляется, о чем свидетельствует подавление активности тканевого активатора плазминогена и усиление активности ингибитора активатора плазминогена 1 типа, а также повышение содержания продуктов деградации фибриногена - комплекса тромбин-антитромбин, белка-предшественника тромба и D-димера - сразу после хирургического вмешательства и вплоть до 14-21 дня послеоперационного периода [14-16]. Общая анестезия, дегидратация, постельный режим, стаз в послеоперационном периоде, отказ от антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии во время и после операции еще больше усиливает состояние гиперкоагуляции, вызванное хирургическим вмешательством, и повышает риск возникновения тромботических явлений, в том числе и инсульта. После АКШ наблюдаются непродолжительные и длительные когнитивные расстройства, проявляющиеся в форме кратковременной потери памяти, ограничения физической активности и психомоторной заторможенности [7]. Причины этих явлений комплексны, их провоцируют ишемическое повреждение вследствие микроэмболизации, хирургическая травма, предшествующие сосудистые изменения и колебания температуры во время операции. В противоположность традиционным представлениям при операциях на сердце, а также вмешательствах по поводу стеноза сонных артерий развитие инсульта не связано с гипоперфузией. Искусственная гипотензия, обусловленная анестезией, не оказывает отрицательного влияния на перфузию головного мозга и не увеличивает риск интраоперационных и послеоперационных инсультов из-за гипоперфузии при вмешательствах по поводу стеноза сонных артерий [6,11,15]. У большинства таких пациентов чаще возникают эмболические инсульты на противоположной стороне или двусторонние инсульты (рис. 2), т.е. их появление нельзя объяснить только за счет стеноза сонных артерий [6]. По данным другого исследования, лишь 9% инсультов после АКШ происходит в зонах гипоперфузии головного мозга [11]. Как и следовало ожидать, большинство таких инсультов случилось в первый день после операции. При гипоперфузии отсроченные инсульты зачастую развиваются на фоне дегидратации в послеоперационном периоде или кровопотери. Реже инсульт провоцирует воздушная, жировая или парадоксальная эмболия, а также нарушение целостности стенки артерии при проведении анестезии или выполнении операций в области шеи (табл. 2). Стратификация риска Повышение риска инсульта во время и после хирургических вмешательств связано со статусом пациента и особенностями самой операции (табл. 3) [2,4,6,8,13, 15,16]. Для оптимизации лечения у каждого больного перед операций необходимо соотнести эффективность с потенциальным риском. Существует несколько моделей для стратификации риска интраоперационных и послеоперационных инсультов [7,17]. Используя методику ступенчатого перехода, исследователи из Группы по изучению сердечно-сосудистых заболеваний севера Новой Англии разработали модель для прогнозирования риска развития инсульта после АКШ, в которой каждый из 7 признаков, оцениваемых до операции, имеет свой уровень значимости. Эти признаки были выделены на основании клинических наблюдений за 33062 пациентами, которым предстояло АКШ [17]. Основные данные по этой прогностической модели суммированы в таблице 4 [18]. Коррекция факторов риска Осуществляя различные диагностические и лечебные мероприятия, можно скорректировать факторы риска, чтобы предотвратить интраоперационные и послеоперационные инсульты и минимизировать показатели заболеваемости. Серьезным фактором риска является наличие в анамнезе инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА) [2,4, 6-8,12,13,17]. Поэтому очень важно подробно собрать анамнез, а при наличии указаний на инсульт или ТИА, произошедшие в предыдущие 6 месяцев - постараться установить их причину и провести соответствующее лечение. Это приобретает особое значение в тех случаях, если такая оценка не проводилась или была неполной, или же если после инсульта/ТИА в неврологическом статусе пациента произошло ухудшение. Зачастую в первые дни после инсульта резервы кровоснабжения головного мозга снижены, поэтому до проведения планового хирургического вмешательства должно пройти достаточное время для того, чтобы гемодинамика и неврологический статус больного успели стабилизироваться. Симптоматический стеноз сонных артерий также ассоциируется с высоким риском интраоперационных и послеоперационных инсультов [6,19]. В этих случаях выполняют ультразвуковое доплеровское исследование сонных артерий; если симптоматический стеноз сонных артерий возник не позднее, чем за 6 месяцев до момента обследования, перед кардиоваскулярной операцией целесообразно предпринять реваскуляризирующее вмешательство [20]. У пациентов с сочетанным поражением сердца и сонных артерий, которым предстоит экстренная операция на сердце (у таких пациентов вероятность развития осложнений и гибели из-за заболевания сердца гораздо выше, чем риск инсульта), можно провести комбинированное вмешательство (реваскуляризация сонных артерий одновременно с АКШ) или две последовательные операции в обратной последовательности (реваскуляризация сонных артерий после АКШ). Однако комбинированный метод ассоциируется с большей распространенностью инсультов [23]. Безопасность эндартерэктомии по сравнению со стентированием сонных артерий дискутируется. Предварительные результаты исследований по этому вопросу свидетельствует о том, что при сочетанном симптоматическом стенозе сонных артерий и поражении коронарных сосудов у пациентов, которым на первом этапе предстоит реваскуляризация сонных артерий, лучше, по-видимому, выполнить стентирование [22]. Влияние бессимптомного стеноза сонных артерий, в особенности монолатерального, на вероятность развития интраоперационных и послеоперационных инсультов, зачастую преувеличено. Данные научной литературы за период с 1970 по 2000 гг. показывают, что риск возникновения инсульта после АКШ в целом составляет 2%, при бессимптомном стенозе просвета одной из общих сонных артерий на 50-99% - 3%, при двустороннем стенозе просвета обеих общих сонных артерий на 50-99% - 5%, а при окклюзии сонных артерий - 7% [6]. В 60% случаев развитие интраоперационных и послеоперационных инсультов у больных со стенозом сонных артерий связано с другими причинами [6]. Бессимптомный стеноз сонных артерий можно заподозрить при предоперационном обследовании на основании выслушивания шума в области сосудов шеи. Поскольку выслушивание такого шума само по себе не сопряжено с высоким риском инсульта и не коррелирует с выраженностью стеноза сонных артерий [23], проведение ультразвукового допплеровского исследования в этих ситуациях не показано. Однако если в анамнезе имеются указания на ТИА, то выполнение такого исследования может быть вполне обоснованным. Далее, лишь немногие данные указывают на необходимость осуществления профилактической реваскуляризации по стандартной методике у пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий, которым предстоит обширная кардиоваскулярная операция [24]. Проведение реваскуляризации сонных артерий до выполнения кардиоваскулярного хирургического вмешательства, как правило, нецелесообразно, поскольку риск возникновения интраоперационных и послеоперационных инсультов и инфаркта миокарда во время этой процедуры повышается в 2 раза, а вероятность развития инсульта во время более обширной операции практически не уменьшается [6,19,20]. Тем не менее у некоторых пациентов с гемодинамически значимым выраженным бессимптомным стенозом сонных артерий (в особенности двусторонним) целесообразно осуществить реваскуляризацию сонных артерий перед плановой операцией на сердце. Таким образом, выбор тактики ведения при выявлении бессимптомного стеноза сонных артерий должен быть дифференцированным. Перед операцией следует, как минимум, провести углубленное неврологическое обследование, подробно собрать анамнез (стараясь обнаружить симптомы ТИА, о которых пациент раньше не упоминал), а также выполнить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с целью исключить «молчащие» ипсилатеральные инфаркты. Дополнительные методы обследования, такие как ультразвуковое допплеровское исследование сосудов головного мозга, КТ-ангиография или магнитно-резонансная ангиография, помогают выявить микроэмболии, определить скорость кровотока в сосудах головного мозга, обнаружить гемодинамически значимый стеноз сонных артерий [25,26] и отобрать тех больных, которым перед более обширной операцией может быть показана реваскуляризация сонных артерий. Однако клиническая и экономическая целесообразность исследовать гемодинамику до операции на сердце многими оспаривается, и поэтому до того, как включить эти диагностические процедуры в стандартные протоколы предоперационного обследования пациентов со стенозом сонных артерий, их нужно еще усовершенствовать и ратифицировать. Атеросклероз аорты - это объективный прогностический фактор риска интраоперационных и послеоперационных инсультов, особенно у пациентов, которым предстоит операция на сердце и реваскуляризация левой венечной артерии [1,13]. Уточнить тактику хирургического лечения позволяет чреспищеводная эхокардиография или интраоперационное эпиаортальное ультразвуковое исследование, с помощью которого можно определить размеры и локализацию бляшек в аор