Характеристика пациентов высокого риска. Результаты эпидемиологической части научно–образовательной программы ОСКАР–2006

Шальнова С.А., Деев А.Д. В последние годы сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) прочно удерживают первое место среди всех причин смертности в экономически развитых странах. В то же время, если в западных странах наблюдаются тенденции неуклонного снижения смертности, то в России, напротив, отмечается драматический подъем смертности от всех причин, в значительной степени связанный с увеличением смертности от ССЗ [1-3]. В 2004 г. доля смертности от ССЗ в структуре общей смертности составила для мужчин трудоспособного возраста 32%, для женщин - 27,9% [4]. Считают, что в основе большинства ССЗ чаще всего лежит атеросклероз, который протекает бессимптомно в течение многих лет и, как правило, достаточно выражен к моменту появления клинической симптоматики. Результаты многочисленных, крупных, рандомизированных, проспективных, клинических исследований свидетельствуют о несомненной пользе использования статинов для предупреждения как фатальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [5-13]. Эти данные согласуются с экспериментальными [14] и наблюдательными, эпидемиологическими исследованиями [15]. И хотя результаты эпидемиологических исследований не демонстрируют однозначных причинных связей между дислипидемией (ДЛП) и увеличением риска цереброваскулярных заболеваний [16], клинические исследования показали достойное внимания снижение частоты инсультов при использовании статинов [17]. Клинические, проспективные исследования подтвердили успех статинов в первичной профилактике [9,10], вторичной профилактике ССЗ [5-13] и в различных возрастных категориях [6,11,12]. Эпидемиологические исследования показали, что сочетание факторов риска (ФР), таких как ДЛП и повышенное артериальное давление (АД), вызывают мультипликативный эффект на риск развития ССО. С целью выявления пациентов высокого риска в реальной клинической практике ГНИЦ профилактической медицины инициировал программу «ЭпидемиОлогия и оСобенности терапии пациентов высоКого риска в реАльной клинической пРактике 2005-2006 гг. (ОСКАР-2006)». Основной задачей образовательной программы было обучение практических врачей методам выявления пациентов с высоким риском ССО и назначения правильной терапии с обеспечением адекватного контроля за стартовой терапией статинами, в частности в течение 1,5-2 месяцев. В данной работе представлены результаты эпидемиологической части программы. Материал и методы В исследовании «ОСКАР-2006» приняли участие 235 врачей из 36 городов Российской Федерации. Каждый врач последовательно включал в исследование больных обоего пола в возрасте 35-75 лет, имеющих: инфаркт миокарда (ИМ), и/или операции реваскуляризации миокарда в анамнезе, и/или стабильную стенокардию, сахарный диабет 2 типа (СД-2), заболевания сонных и периферических артерий, высокий риск сердечно-сосудистых событий по шкале SCORE [18], набирая не более 50 таких пациентов. Медиана времени набора составляла месяц (31 день), среднее время - 41,4±3,6 дней. Во время визита у пациентов определяли социально-демографические характеристики, включая пол, возраст, образование. Помимо этого, регистрировали основные ФР ССЗ и предшествующую терапию. У каждого больного измеряли АД и частоту сердечных сокращений (ЧСС), рост, вес, рассчитывали индекс массы тела (ИМТ) по формуле вес/рост2 (кг/м2); определяли общий холестерин (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), триглицериды (ТГ), печеночные ферменты: аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), креатинфосфокиназа (КФК). Ничем не ограничивались методы определения биохимических показателей. Во второй части исследования пациентам назначали статины в фиксированной стартовой дозе: сивастатин (Вазилип, KRKA, Словения) 10-40 мг (n=6168) или аторвастатин (Аторис, KRKA, Словения) 10-20 мг (n=930). Продолжительность исследования ~ 1,5 месяцев (47,1±0,2 дней, стандартное отклонение 12,0 дней). Следует отметить, что пациенты не получали препараты от лечащего врача, а покупали их сами. Лечение статинами проводили на фоне базовой терапии. Статистический анализ данных выполнен с помощью системы статистического анализа и извлечения информации - SAS (версия 6.12) [19]. Использовали как стандартные методы описательной статистики: вычисление средних, стандартных отклонений и стандартных ошибок, квинтилей и ранговых статистик и т.д., так и известные критерии значимости - c2, t-критерий Стьюдента, F-критерий Фишера. Кроме того, использовались методы аналитической статистики: дисперсионно-ковариационный анализ в версии процедуры SAS PROC GLM (обобщенный линейный анализ) и логистическая регрессия в версии PROC LOGISTIC. Результаты Всего в исследование включены 7098 пациентов, из которых: 3673 (51,8%) составили мужчины и 3425 (48,2%) - женщины. Характеристика пациентов, участвующих в исследовании, представлена в таблице 1. Средний возраст обследованных составил 57,7 лет для мужчин и женщин - 56,2±0,2 и 59,3±0,2 лет, соответственно; женщины были несколько старше, чем мужчины (p<0,0001). Средние уровни систолического и диастолического давления (САД, ДАД) и индекса массы тела (ИМТ) были выше у женщин, так же как и ЧСС. У женщин регистрировались более высокие показатели ОХС, тогда как содержание ХС ЛВП между полами не различалось. Следует отметить, что средние уровни САД, особенно ОХС и ИМТ, существенно превышают принятые нормативы. При анализе ФР ССЗ, оказалось, что > 50% мужчин и 8,8% женщин курят в настоящее время, у 83,4% пациентов зарегистрирован повышенный уровень АД. Обращает на себя внимание, что > 70% пациентов имели нарушения липидного обмена и каждый пятый страдал СД. Частота распространения СД у женщин была почти в два раза больше, чем у мужчин - 29,2% и 15,3% соответственно. Таким образом, 97,4% больных имели хотя бы один ФР. Частота ССЗ в анамнезе, так или иначе связанных с атеросклерозом, представлена в таблице 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) была диагностирована почти у 80% больных, преобладая среди мужчин 83,7% vs 71,2% среди женщин. Впервые по поводу ИБС обратились 41,3% больных (40% мужчин и 42,7% женщин). Соответственно мужчины более чем в два раза чаще имели в анамнезе ИМ. К началу исследования 6% больных перенесли мозговой инсульт. Атеросклероз периферических артерий отмечался у каждого пятого пациента. Следует отметить, что оперативные вмешательства на коронарных артериях (КА) и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) чаще проводились среди мужчин. При анализе средних характеристик ФР у больных в зависимости от наличия ИБС оказалось, что больные без ИБС по ФР не различались. В то же время у женщин с ИБС средние уровни САД и ИМТ были существенно выше по сравнению с мужчинами (табл. 3). Важно отметить, что риск смертности от ССЗ у мужчин без ИБС выше, чем у женщин, тогда как при наличии диагностированной ИБС, напротив, этот показатель выше у женщин. Само по себе наличие ИБС увеличивает вероятность развития фатальных ССО в 2,4 и 3,2 раза, соответственно, у мужчин и женщин. Характеризуя лечение пациентов высокого риска, следует отметить, что 87,2% из них получали антигипертензивную терапию (АГТ). Значительная часть больных лечилась ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) - 63%, более половины пациентов принимали b-адреноблокаторы (БАБ) и только 5,3% больных получали статины. При этом ранее статины использовали 28% пациентов (33,2% мужчин и 22,7% женщин), большинство из которых через некоторое время отказались от приема, в основном из-за отсутствия информации о важности терапии статинами и их высокой стоимости. Около 60% больных принимали одновременно три препарата и более, каждый десятый - два и только 8,7% находились на монотерапии. Обсуждение В настоящее время установлено, что так называемые ФР являются ответственными за эпидемию ССЗ, которые называют болезнями цивилизации, ухудшая прогноз пациентов, страдающих ССЗ. На практике весьма редко можно встретить пациента, особенно с уже диагностированной сердечно-сосудистой патологией, имеющего один ФР. У пациентов часто одновременно можно обнаружить два-три и более ФР, большинство из которых взаимосвязаны. Поэтому даже если уровень каждого из них будет повышен умеренно, риск развития ССЗ у такого пациента может быть достаточно высоким. В связи с этим, оценивая риск развития ССЗ, следует учитывать все имеющиеся у данного пациента ФР и их вклад в формирование суммарного риска. Доказано, что модификация ФР уменьшает заболеваемость и смертность, особенно у лиц уже имеющих ССЗ [20- 22]. Это положение хорошо иллюстрируют результаты настоящего исследования. Только 2,6% пациентов не имели ФР. Опубликованные недавно результаты национального исследования ПРЕМЬЕРА [23], в котором представлена практика врача-кардиолога, продемонстрировали аналогичные результаты: 95,6% больных артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с ИБС имели хотя бы один ФР. Обращает на себя внимание чрезвычайно высокая частота нарушений липидного обмена среди пациентов, что в сочетании с ССЗ приводит к увеличению вероятности развития фатальных событий; треть пациентов курит, и каждый пятый страдает СД. В настоящее время установлено, что оба эти фактора, наряду с АГ и ДЛП, негативно влияют на сосудистую стенку, нарушая функцию эндотелия, способствуя развитию и прогрессированию атеросклероза и заболеваний, связанных с ним. Обращает на себя внимание весьма незначительный процент оперированных больных, имея в виду аортокоронарное шунтирование (АКШ) и ЧТКА. Как показывает практика, в России операцию АКШ проводят только пациентам с очень тяжелой коронарной патологией [24]. Следует отметить, что оба вида вмешательства значительно реже используют у женщин. Весьма близкие результаты получены в исследовании ПРЕМЬЕРА, где соотношение ЧТКА у мужчин и женщин составляет 6% vs 1,1% соответственно. Вероятно, одной из причин можно назвать тот факт, что ИБС развивается у женщин существенно позднее. Хотелось бы отметить, что хотя АГТ используют 87,2% больных, эффективность лечения составила всего 22,4%. Статины получали только 5,3%, при этом целевых значений ХС ЛНП достигли 4,3%. Не следует забывать, что в исследовании участвовали пациенты с высоким риском, которым, согласно Европейским рекомендациям по профилактике ССЗ, статины показаны безусловно [25]. Несмотря на то, что большинству больных назначали одновременно три и более лекарственных препаратов, эффективность их применения вызывает сомнения, т.к. и АД, и показатели липидного обмена далеки от идеальных. Таким образом, исследования, посвященные анализу врачебной практики и позволяющие оценить проблемы выявления пациентов высокого риска, адекватности терапии и профилактики у таких пациентов, следует считать важным шагом на пути снижения сердечно-сосудистого риска среди населения. Литература 1. Милле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Валлен Ж. Современные тенденции смертности по причинам смертности в России 1965-1994. Москва 1996: 2, 137 с. 2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. Task force of the European Society of Cardiology on cardiovascular mortality and morbidity statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18(8): 1231-48. 3. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний среди трудоспособного населения России. Кардиоваск тер профил 2002; 3: 4-8. 4. Медико-демографические показатели Российской Федерации в 2004г. Официальное издание Минздравсоцразвития РФ. Москва 2005. 5. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease (4S). Lancet 1994; 344: 1383-9. 6. The Cholesterol and Recurrent Events Trail Investigators. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patientd with average cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 335: 1001-9. 7. Athyros VG, Papageorgiou AA, Mercouris BR. The Greak Atorvastatin and acoranary heart disease Evaluation (GREECE) Study. Curr Med Res Opin 2002; 18: 220-8. 8. Serruys PW, de Feuter P, Macaya C, et al., Intervention Prevention Study (LIPID) Investi