ФИШант-С - новое направление в лечении нарушений липидного метаболизма

Савельев В.С., Петухов В.А., Правкин А.Е., Стернина Л.Ф. РГМУ ФГУП "ГНИИ ХТЭОС" Лечение дислипопротеидемий (ДЛП) и обусловленных ими заболеваний, несмотря на ежегодное появление на фармакологическом рынке новых препаратов и схем лечения, представляет по-прежнему сложную задачу. Причина - в порочном методологическом подходе к лечению ДЛП, не изменившемся за многие годы: кратковременная (2-4 месяца) лекарственная терапия эффективными холестеринснижающими препаратами не способна за столь короткое время нормализовать морфофункциональные нарушения в органах-мишенях (артериях, печени, желчном пузыре и т.д.), с одной стороны, с другой - лечение только органа-мишени (к примеру, реконструктивно-восстановительные операции на артериях при атеросклерозе или холецистэктомия при желчно-каменной болезни) и неприятие ДЛП, как метаболической проблемы всего организма, требующей длительного (иногда пожизненного) лечения. Оставаясь неустраненной, первопричина патологического процесса приводит к прогрессированию заболевания. В клинике факультетской хирургии РГМУ лечение ряда заболеваний, обусловленных нарушениями липидного метаболизма (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и органов брюшной полости, липогенный панкреатит, холестероз желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, жировой гепатоз и др.), рассматриваются с позиции липидного дистресс-синдрома (ЛДС) [1,2.8.4,5.9,14]. Перечисленные заболевания в практическом понимании лишь на первый взгляд далеко отстоят друг от друга, но и это еще не полный перечень болезней, связанных с ЛДС. Успешное клиническое применение принципов его лечения в других медицинских специальностях (гастроэнтерологии, оториноларингологии, неврологии, гинекологии и т.д.) объясняется тем, что ЛДС - понятие не нозологическое, а этиопатогенетическое и представляет системную патологическую реакцию организма на основе нарушений липидного обмена в виде процессов, выходящих за рамки органа-мишени, способствующую возникновению новых или прогрессированию имеющихся заболеваний. Патологический процесс при ЛДС не ограничивается только конкретным органом-мишенью, в него вовлекается весь организм. Тяжесть состояния пациента при ЛДС обусловлена общими дисметаболическими расстройствами и нарушениями функций конкретного органа-мишени. Независимо от нозологии изменения метаболизма при ЛДС носят системный характер и сопровождаются нарушениями различных функций печени, которая становится главным органом-мишенью [1,2,5,11,12]. Основную роль в развитии морфофункциональных изменений печени играет ее ретикулоэндотелиальная система, действующая в тесной кооперации с гепатоцитами и микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Наиболее важным звеном патогенеза ЛДС являются изменения в системе хозяин-микробиота. Усиленное размножение бактерий в подвздошной кишке (особенно анаэробов с их повышенной способностью деконъюгировать связанные желчные кислоты и формировать токсичные эндогенные соли желчных кислот) нарушает природный механизм холестеринового гомеостаза - энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот (ЭГЦЖК) и способствует развитию в последующем большинства патологических изменений в печени и прогрессированию ДЛП [13,17]. Восстановление ЭГЦЖК различными консервативными и хирургическими методами является наиболее перспективным направлением в лечении нарушений липидного метаболизма [3,6.7]. Лечение ЛДС основано на строгом соблюдении двух принципов: 1) Основу лечения представляет коррекция нарушений липидного метаболизма; 2) Лечение дислипопротеидемии должно быть длительным (иногда пожизненным) и безопасным для пациента; лечение дислипопротеидемии может быть самостоятельным и (или) сочетаться с каким-либо вмешательством на органе-мишени. Лечебные воздействия осуществляются по 4 основным направлениям: нормализация липидного метаболизма; восстановление нарушенных метаболических функций печени; активизация функций ретикулоэндотелиальной системы; устранение дисбиоза толстой кишки. Все они в равной степени важные, и выделить какое-то одно из них невозможно в связи с тесной метаболической кооперацией всех этих нарушений. Многолетний опыт лечения ДЛП при различных клинических формах ЛДС, тщательный анализ эффективности и осложнений позволил нам в качестве безальтернативного метода коррекции нарушений липидного метаболизма выделить блокаду ЭГЦЖК [5,11]. Во-первых, ЭГЦЖК - единственный природный механизм холестеринового гомеостаза, обеспечивающий стероидный суверенитет в течение всей жизни человека. Во-вторых, длительные липидокорригирующие мероприятия (даже очень эффективные с точки зрения снижения плазменных липидов) требуют обеспечения безопасности и отсутствия осложнений. В-третьих, при формировании ЛДС первым органом-мишенью становится печень, поэтому вряд ли можно рассчитывать на ее адекватный метаболический ответ при фармакологическом воздействии с вовлечением нарушенных ферментных систем гепатоцитов. Учитывая важнейшее условие эффективности хирургической и консервативной блокады ЭГЦЖК (достаточное количество вырабатываемой гепатоцитами желчи), можно выделить кардинальную задачу - восстановление процессов синтеза желчи в печени и ее поступления в кишечник. Хирургическая блокада ЭГЦЖК - операция парциального илеошунтирования. В настоящее время в клинике используется операция парциального илеошунтирования по Бухвальду-Савельеву (патент РФ № 2122836), т.е. выключение из пищеварения дистального отдела подвздошной кишки с наложением терминолатерального еюноилеоанастомоза в терминальной части подвздошной кишки [15,16]. Консервативная блокада ЭГЦЖК вазелин-пектиновой эмульсией ФИШант-С. Располагая опытом консервативного лечения более чем 2500 пациентов с ЛДС, мы отдаем предпочтение консервативной блокаде энтерогепатической циркуляции желчных кислот разработанным в клинике специальным препаратом - вазелин-пектиновой эмульсией ФИШант-С (патенты РФ №2008821; 2054931; 2128991, разрешение МЗ РФ №005469). Аббревиатура «ФИШ» означает «Фармакологическое (нехирургическое) ИлеоШунтирование», т.е. этот препарат по механизму снижения плазменного холестерина является аналогом операции; «С» - первая буква фамилии автора препарата (Савельев) [5,11]. Сравнение эффективности известных и широко распространенных в клинической практике гиполипидемических средств, включая ингибиторы ключевого фермента синтеза холестерина ГМГ-КоА-редуктазы и ФИШант-С, выявило преимущества этого препарата. Они заключались в первую очередь в отсутствии противопоказаний и осложнений при длительном (более 5 лет) лечении при равном (а у ряда больных превосходящем статины) холестеринснижающем эффекте (рис. 1). Рис. 1. Сравнительная оценка динамики общего уровня холестерина плазмы крови при лечении дислипопротеидемии ФИШант-С, операцией парциального илеошунтирования по Бухвальду-Савельеву и статинами (в % от исходных значений) Клиническая эффективность и абсолютное отсутствие осложнений при лечении ФИШант-С объясняется, с одной стороны, его нейтральными для организма компонентами (вазелиновое масло, пектин и агар-агар), а с другой - способностью восстанавливать нарушенный физиологический баланс холестерина при помощи блокады ЭГЦЖК, активной энтеросорбции и нормализации микробиоценоза кишечника (рис. 2). Рис. 2. Механизм действия ФИШант-С (схема) ФИШант-С не является лекарственным средством в прямом смысле, относится, скорее, к категории пищевых добавок, не являясь ими в классическом понимании, так как его компоненты не всасываются в желудочно-кишечном тракте и инертны с химической точки зрения. ФИШант-С по сути представляет новый класс лечебных средств в виде сложной активной многокомпонентной микроэмульсии (размер мицеллы около 0,1 мкм), термодинамически устойчивой в кислой и щелочной средах, обратимой в присутствии желчных кислот, которая не участвует в метаболизме; не всасывается в желудочно-кишечном тракте; имеет высокую поверхностную энергию; структурную упорядоченность; определенную ориентацию и организацию надмолекулярных образований (рис. 3). Рис. 3. ФИШант-С: А - оптико-волоконное сканирование; Б - схема строения мицеллы Абсолютно нейтральный для организма, не всасывающийся при транзите по желудочно-кишечному тракту и хорошо эвакуирующийся из него, не токсичный, не травмирующий слизистые оболочки, не изменяющий рН химуса и среды нахождения, не нарушающий метаболизм организма, ФИШант-С обладает свойствами «активного» энтеросорбента, активизирует и восстанавливает многочисленные метаболические процессы, лежащие в основе патогенеза ЛДС. Каждый из компонентов ФИШант-С активно участвует в нормализации липидного метаболизма. Пектин, составляющий основу эмульсии, не всасывается в тонкой кишке, устойчив к действию различных ферментов и обеспечивает своеобразное биологическое действие, основанное на формировании фиброзного и аморфного матрикса, в частности, по типу «аморфного сита». Физико-химические свойства этого матрикса и определяют гомеостатические и терапевтические функции пищевых волокон. Вазелиновое масло (38% от общей массы эмульсии) находится внутри пектин-агар-агаровой «мембраны», активно транспортирующей желчные кислоты, идеально растворяет их и в составе мицеллы транспортирует в толстую кишку. В ней пектин и агар-агар подвергаются микробной ферментативной обработке, идеально нормализуют микрофлору кишечника и положительно влияют на процессы пищеварения. Желчные кислоты после микробных трансформаций в растворенном в вазелиновом масле виде элиминируются из толстой кишки. Таким образом, восстанавливается механизм фекальной экскреции стероида. Механизмы действия ФИШант-С достаточно хорошо изучены [3,5,6,11,14]. Это: - блокада ЭГЦЖК; - активизация всасывательной способности слизистых оболочек кишечника путем имитации пищевой эмульсии; - дозированное раздражение рецепторных биологически активных зон кишечника; - усиление метаболических процессов за счет иммобилизации ферментов; - усиление метаболической активности ферментов и микроорганизмов желудочно-кишечном тракте; - сохранение устойчивости химуса как дисперсной системы (коллоидный протектор), структурирование и гомеостазирование химуса; - избирательная активная энтеросорбция и транспорт токсинов, ферментов, солей тяжелых металлов, регуляторных пептидов, простагландинов, серотонина, гистамина и т.д. В клиническом аспекте эти механизмы реализуются в виде нормализации липидного метаболизма (рис. 4); снижения активности перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантного потенциала; нормализации углеводного обмена; восстановления многих метаболических функций печени, в том числе синтеза и транспорта желчи (рис. 5); активизации ретикулоэндотелиальной системы печени (рис. 6); нормализации микробиоценоза кишечника (концентрации и спектра летучих жирных кислот и их изомеров, видового состава) (рис. 7); активизации пищеварительных ферментов, Все это положительно сказывается на структурно-функциональных изменениях в органах-мишенях. Рис. 4. Изменение концентрации плазменных липидов и липопротеидов при лечении ФИШант-С Рис. 5. Динамика желчесекреторной (Тмакс.) и желчеэкскреторной (Т1/2) функций гепатоцитов при лечении ФИШант-С Рис. 6. Динамика активности купферовских клеток печени (Т1/2) при лечении ФИШант-С Рис. 7. Динамика биохимических показателей микробиоценоза толстой кишки при лечении ФИШант-С Основными преимуществами ФИШант-С по сравнению со многими известными фармакологическими препаратами следует назвать восстановление природного механизма холестеринового гомеостаза; нейтральность компонентов; высокий холестеринснижающий и клинический эффект; возможность безопасного длительного лечения; отсутствие осложнений; прием 1 раз в неделю. Противопоказаний к применению ФИШант-С нет, также не установлено побочных реакций и осложнений. Консервативная терапия ЛДС включает в себя прием ФИШант-С 1 раз в неделю в течение 4-12 мес. по авторской методике [3]. Продолжительность курса лечения ФИШант-С зависит от тяжести ДЛП, степени нарушений функций печени и её ретикулоэндотелиальной системы, выраженности дисб