Эпидемиологические особенности микозов в регионе Приморского края и терапевтическая эффективность

тербинафина у больных онихомикозом Юцковский А.Д., Кулагина Л.М., Березников A.M., Ивлиева Е.С., Паулов О.М. Имеются сведения, что в мире наблюдается резкое увеличение числа заболевших грибковой инфекцией, с вовлечением в процесс кожи кистей, стоп, сочетающихся с патологическими изменениями ногтевых пластинок (онихомикозы). При оценке возбудителей акцент при этом явно просматривается в сторону распространения грибковых поражений, обусловленных дерматомицетами Т. rubrum. При этом среди предрасполагающих факторов, как правило, выделяют: наличие сопутствующих заболеваний (особенно связанных с нарушением углеводного обмена); состояние сосудов; дискоординация иммунного статуса; травмирование ногтевой пластины, а также посещение бассейнов, саун, бань, злоупотребление средствами, размягчающими роговой слой кожи и, наконец, проживание в условиях скученности. По результатам анализа заболеваемости по Приморскому краю, на регистрируемый онихомикоз приходится около 7% в год от всех дерматозов. Тогда как показатель заболеваемости по микозам, обусловленным Т. rubrum, в Приморском крае составил 338 на 100000 населения. Вместе с тем в последние годы при диагностике грибковых заболеваний все больше по результатам лабораторных исследований публикуется материалов, которые свидетельствуют о ведущей роли в возникновении онихомикозов наряду с дерматомицетами Т. rubrum и T. interdigitale, дрожжеподобных грибов рода Candida, микромицет рода Aspergillus, Penicillium, Torulopsis [3,5,6]. Между тем однозначно признать лидерство какого–либо одного из паразитирующих грибов в возникновении онихомикозов достаточно сложно, так как в основном результаты, отражающие смешанный рост в культуре, регистрируются в момент обращения пациента в клинику. В то же время отдельными исследователями видового состава паразитирующих грибов показал, что превалирующее значение в возникновении заболеваний ногтей имеют микромицеты в сочетании с дерматомицетами и реже дрожжеподобными грибами [1,3]. Обращает на себя внимание, что при этом обозначенная проблема тесно связана со сложностью лабораторной диагностики грибковых инфекций, с одной стороны, обусловленной качеством исследуемого материала (кстати, при этом важную роль играет квалификация медицинских работников) и, с другой – определенными трудностями идентификации культур грибов. С учетом возможности полиэтиологического инфицирования больных онихомикозами, многогранности клинического проявления дерматоза, актуальной представляется также проблема поиска новых направлений в выборе методов и препаратов общего, наружного лечения. При этом очень важно учитывать адекватность, эффективность и безопасность избранной терапии, наряду с доступностью, результативностью противоэпидемических мероприятий. В настоящее время не вызывает сомнения, что в результате применения системных антимикотических препаратов были достигнуты обнадеживающие результаты, связанные с гарантированным проникновением препарата в пораженные структуры кожи, волосы и ногти [1]. И в то же время по–прежнему перед врачом стоит непростая задача при выборе высокоэффективного, максимально безопасного и оптимального по фармакоэкономическим показателям препарата. Тогда как врач согласно современным требованиям должен обеспечить каждому пациенту выбор именно такого препарата, который будет удовлетворять основным критериям выбора: «эффективность – безопасность – стоимость». В настоящее время среди системных антимикотиков в практической дерматологии нашли применение оригинальные препараты, относящиеся к группе азолов (флуконазол, кетаназол, итраконазол) и аллиламинов (тербинафин). Между тем стоимость лечения оригинальными антимикотиками остается высокой, поэтому, даже несмотря на имеющиеся определенные льготы при приобретении отдельных системных антимикотиков, большинство пациентов не могут воспользоваться вышеупомянутыми основными критериями выбора. И только с широким внедрением отечественных и зарубежных препаратов – генериков системных антимикотиков (конечно, прежде всего за счет их стоимости) у врачей появляется реальная возможность предложить более широкому кругу пациентов методы терапии, удовлетворяющие основным критериям выбора: «эффективность – безопасность – стоимость». И если по стоимости препаратов ценовая политика фирм – производителей генериков системных антимикотиков может удовлетворять пациентов, то по остальным критериям результаты исследования достаточно вариабельны [3,4]. Целью настоящего исследования стало изучение эпидемиологических особенностей течения грибковой инфекции стоп в регионе Приморского края и результатов в терапии онихомикозов системными антимикотиками из группы тербинафинов. Материалы и методы исследования На первом этапе исследования для изучения современной этиологической характеристики онихомикозов нами был проведен анализ деятельности микологической лаборатории КККВД г. Владивостока, клинической базы кафедры дерматовенерологии ВГМУ за период 2004–2005 г.г. Всего за указанный период в лаборатории было выделено 374 культуры из 1497 направленных из разных медицинских учреждений края образцов материалов, взятых из измененных ногтей (в области стоп 58,8%, кистей 26,4%, в сочетании – 14,8%). На втором этапе произведено открытое исследование эффективности препарата тербинафина в терапии больных онихомикозом. Имеются указания, что наиболее активным системным антимикотиком является ламизил и его генерики, действующим началом которых является тербинафин [2,3]. И мы не можем подвергнуть сомнению мнение исследователей, что чем активнее и безопаснее оригинальный препарат, тем больше у него генериков. Конечно, и в этом направлении тоже лидирует ламизил. Одним из таких препаратов–генериков является Бинафин (Шрея Лайф Саенсиз). Как известно, действующим веществом этого препарата является тербинафин, который относится к классу аллиламинов, химических соединений, обладающих высокой антимикотической активностью и широким спектром действия. В терапевтических концентрациях тербинафин оказывает прямое фунгицидное действие на дерматомицеты, дрожжеподобные и плесневые грибы. Исходя из цели нашего исследования и полученных результатов на его первом этапе мы попытались определить перспективы использования Бинафина в качестве системного антимикотика в терапии онихомикозов. Под наблюдением находилось 30 больных (мужчин – 16, женщин – 14) в возрасте от 30 до 65 лет. Продолжительность заболевания у пациентов варьировала от 3 до 10 лет. По локализации поражения ногтевых пластин у 22 были только на стопах, у 8 – на стопах и кистях. Клинически характер поражения ногтевых пластин оценивался по нормотрофическому типу (с поражением не более 50% площади ногтя). Гипертрофических и тотальных поражений ногтей не отмечено. Вместе с тем у 15 из 30 наблюдавшихся больных поражение ногтевых пластин сопровождалось наличием участков муковидного шелушения, гиперкератоза в области подошвенной поверхности стоп. У всех больных диагноз был подтвержден положительными результатами микроскопического и культурального исследования (у 16 пациентов выделена культура T. rubrum и у 14 – в сочетании с дрожжевыми и плесенями). Среди фоновой патологии выявлены: эндокринные нарушения (у 2), патология сосудов нижних конечностей (у 6), заболевания желудочно–кишечного тракта (у 10). Кроме того, среди факторов риска были выявлены в основном факторы производственного характера: травмы ногтевых пластин, повышенная влажность и т.д. Клиническая оценка безопасности использования системного антимикотика осуществлялась по частоте возникновения побочных явлений, вызываемых данным препаратом, и частоте обострений, имеющихся у больных с сопутствующими хроническими заболеваниями. Перед началом и по окончании терапии пациентам проводились исследование биохимических показателей крови, общий анализ мочи. В исследовании использовали две формы препарата Бинафина – таблетированная (250 мг) и в виде 1% крема. Перорально Бинафин назначался по стандартной схеме (250 мг в сутки, в течение 3–5 месяцев, с последующим контрольным анализом на грибы). Пациентам с сопутствующей сквамозно–гиперкератотической формой микоза стоп на пораженные участки 2 раза в день наносили 1%–ный крем Бинафина. У больных с выраженным гиперкератозом перед использованием крема проводилась отслойка пораженной кожи с использованием кератолитических местных средств. Одновременно всем больным онихомикозом раз в 10–12 дней проводилась гигиеническая чистка ногтевого ложа, с последующим нанесением на ногтевую пластинку 5% лака. Системная противогрибковая терапия сочеталась с приемом ангиопротекторов, витаминных препаратов и симптоматическим лечением сопутствующих заболеваний. В процессе проведения терапии и по ее окончании проводилась обработка обуви 40% раствором уксусной кислоты. Эффективность лечения оценивалась визуально, по разрешении кожного процесса и состоянию отрастающей ногтевой пластины, а также с помощью отрицательных результатов микроскопического исследования. Результаты и обсуждение Анализируя полученные нами результаты первого этапа исследования, мы понимаем сложность лабораторной диагностики грибковых поражений и онихомикозов прежде всего потому, что это обусловлено правилом забора материала на исследование, предусматривающим отбор тканей с максимально вероятным содержанием жизнеспособных грибов, и, конечно, трудностями идентификации культур грибов. Вместе с тем результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что грибковые поражения ногтевых пластин могут быть вызваны различного вида грибами или их ассоциациями. В нашем исследовании регистрировалось преимущество недерматомицетов в этиологической структуре онихомикоза, и прежде всего в области кистей. Среди идентифицированных до рода и вида грибов лидирующее положение при исследовании занимали грибы рода кандида (54,6%), на втором месте находились грибы рода Т. rubrum (25,6%) и на третьем T. mentagrophytes var. interdigitale (14,6%). Выявлена определенная вариация в результатах культурального исследования в зависимости от локализации пораженных ногтевых пластинок. Так, при исследовании ногтевых пластинок в области стоп в 17,6% определена культура Т. rubrum, в 9% – T. mentagrophytes, рода кандида в 21,2%, плесени – в 0,8%. При этом в 20% зарегистрирована ассоциация разных видов грибов. Исследование ногтевых пластин с локализацией поражения в области кистей показало преимущество грибов рода кандида (19,8%). Тогда как Т. rubrum выделен у 2,4%, а T. mentagrophytes у 1,6%, плесени – у 2%. И только в 6,4% случаев выявлена ассоциация различных грибов. Между тем при одновременном поражении ногтей в области стоп и кистей выделена культура кандида (13,6%), Т. rubrum (5,6%), T. mentagrophytes (4,0%), плесени (2,4%), смешанный вид грибов (7,6%). Культуры грибов Т. rubrum и T. mentagrophytes были получены преимущественно из ногтей стоп по сравнению с ногтевыми пластинами кистей (р<0,05). Идентификация видов плесневых грибов была наиболее показательной при поражении ногтей стоп (8%), с равной частотой выделялись Aspegillus spp., Penicillinum spp., спорадически регистрировались другие виды плесневых грибов (Acremonium, Fuzarium). Среди идентифицированных видов кандида явное преимущество регистрируется среди Candida albicans (30,8%). В то время как прочие виды (С. glabrata, С. parapsilosis, С. tropicalis) выделялись в 22,6% и в единичных наблюдениях С. crusei. Обращают на себя внимание результаты тех исследований, при которых одновременно были выделены грибы, относящиеся к различным группам возбудителей. Поражение ногтей в области стоп зарегистрировано у 20%, в области кистей у 6,4%, в области стоп и кистей у 7,6%. Исходя из результатов анализов можно однозначно утверждать, что только индивидуальное назначение патогенетической, этиотропной общей и местной терапии – именно тот путь, который позволит улучшить качество лечения больных, страдающих грибковыми поражениями, в частности, онихомикозами. После начала приема системного антимикотика Бинафина у 28 из 30 пациентов зарегистрирован рост здоровой ногтевой пластинки на