Эндоскопические и лазерные технологии в лечении дакриоцистита (часть 2)

Азнабаев М.Т., Валиева Г.Н., Бабушкин А.Э. Endoscopic and laser technologies of dacryocystitis treatment. Literary review (part 2) M.T. Aznabaev, G.N. Valieva, A.Ae. Babushkin Ufa NII of Eye Diseases Literary review shows the necessity of prophylactic measures and investigation of reasons that lead to imperforation of rhinostoma after laser treatment. Недостаточная эффективность и травматичность классической дакриоцисториностомии (ДЦРС) привели к появлению многочисленных модификаций этой операции, которые касаются совершенствования преимущественно двух ее этапов - трепанации кости и формирования риностомы, в том числе и с использованием различных интубационных материалов (силикона и др.). Целью модифицированных методик является повышение эффективности, упрощение техники операции и снижение травматичности, причиняемой слезному мешку и кости [40]. Однако и после них в отдаленные сроки в 10-25% случаев возникают рецидивы заболевания [23,39,69]. О неудовлетворенности офтальмохирургов результатами ДЦРС свидетельствуют продолжающиеся поиски оптимальных вариантов этой операции. Стремление к щадящей хирургии привело к разработке новых методов формирования дакриостомы с использованием лазерного и эндовидеоскопического оборудования, что явилось важнейшим достижением офтальмохирургии [34]. В частности, внедрение в клиническую практику жестких и гибких оптических систем и микрохирургии позволило поднять уровень и качество эндоскопических вмешательств на слезных путях на совершенно новый уровень, поскольку это позволяет под контролем зрения, при панорамном увеличении производить функциональные вмешательства с минимальной травматизацией слизистой полости носа и внутриносовых структур, устраняя одновременно и так называемые риногенные причины слезотечения [1, 23, 34]. Эндоскопические и лазерные технологии стали быстро развиваться с начала 90-х годов XX века. В частности, были сразу отмечены их преимущества перед классической ДЦРС: небольшие (по сравнению с традиционной ДЦРС) травматичность и продолжительность операции, упрощение ее техники, идеальная косметичность, отсутствие риска значительного кровотечения, возможность легче интубировать сформированное отверстие и оперировать больных с тяжелой сопутствующей патологией [2–9, 14-17, 19, 21, 25, 37, 41, 42, 47, 54, 56, 59, 60, 65, 67, 68, 70, 73]. Именно эндоскопическая техника, появившаяся в арсенале практических врачей, и лазерные малоинвазивные технологии обеспечили внедрение эндоназальной (ретроградной) и трансканаликулярной (антеградной) лазерной эндоскопической ДЦРС. Основными преимуществами трансканаликулярного подхода к слезному мешку, в сравнении с традиционным наружным подходом, по мнению Н.Ю. Кузнецовой и Ю.С. Астахова [34], являются отсутствие рубца на коже, малая травматичность и кровоточивость, относительно простая техника выполнения, а также возможность применения его при наличии у пациентов сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь 2-3 стадии; болезнь Виллебранта, ожирение, сахарный диабет и др.). Выполнение лазерной ДЦРС трансканаликулярным доступом предпочтительнее в случаях, когда нет дилатации, поскольку риностома формируется на уровне его верхнесредних отделов и получается относительно небольших размеров. Тем не менее на сегодняшний день щадящая лазерная эндохирургия остается еще малодоступной для широкой практики вследствие высокой стоимости видеоскопического и лазерного оборудования, в связи с ограниченными возможностями подготовки кадров, а отчасти и определенным консерватизмом офтальмологов [24, 34, 36]. Впервые, B.M. Massaro с соавт. [55] предложили эндоназальную лазерную ДЦРС, при которой, однако, существовал риск повреждения структур головного мозга из-за большой выбранной лазерной энергии аргонового лазера-16 Вт. В дальнейшем появились сообщения об использовании для остеотомии при эндоназальной ДРС двуокись углеродного и IAG лазеров. Так, R. Metson с соавт. [58], используя при ДЦРС с эндоназальным подходом IAG лазер, получили успех в 82%. Все операции проходили под общим обезболиванием, а средний срок нахождения в стационаре составил 2-3 дня. Довольно успешным оказалось применение эндоназальной лазерной ДЦРС в педиатрической практике [51]. Ряд авторов [52, 55] отмечали, что более стойкий эффект (83%) был получен ими у пациентов, которым эндоназальная лазерная ДЦРС была произведена в сочетании с дренированием вновь образованной лазером фистулы силиконовым дренажом, который находился там в течение 6 месяцев после операции. Некоторые авторы [45] указывают на осложнения, отмеченные ими непосредственно после операции (гематомы, подкожные и орбитальные эмфиземы), и обращают внимание на необходимое адекватное послеоперационное лечение больных в связи с отмеченным в 25% случаях хроническим этмоидитом и дакриоаденитом. По данным B. Benger и M. Forer [44], эндоназальная лазерная ДЦРС целесообразна при реоперациях, а в качестве первичной операции она не имеет особых преимуществ перед обычной наружной ДЦРС. Положительно оценивают эффективность эндоназальной лазерной ДЦРС P. Eloy с соавт. [49, 50], получившие положительный результат у 23 из 26 пациентов. F. Schauss с соавт. [66] считают показанием для эндоназальной лазерной ДЦРС стенозы, находящиеся за слезным мешком. M. Von Buren и A. Forer [71] при наблюдении за больными около 6-месяцев после операции получили эффект у 10 из 11 пациентов. Одному больному потребовалась реоперация, которая была проведена с силиконовым дренажом. G.A. Boush с соавт. [46] получили положительный результат после первично выполненных эндоназальных лазерных ДЦРС в 70% случаев. Поскольку большинство офтальмохирургов не владеют риноскопией, логичным выглядело их желание усовершенствовать хирургический подход при лазерной ДЦРС к технически более знакомому стилю. Так появились предложения J.M. Piaton [64]; J.D. Christenbury [48], R.W. Kristan, M.D. Facs [53], N. Rosen и A. Barak [65] формировать лакримально-назальную фистулу под эндоскопическим наблюдением на мониторе, вводя световод лазера через нижний или верхний слезный каналец. Кроме того, при таком доступе отсутствовал риск повреждения интракраниальных структур рассеянной лазерной энергией, контролировался завершающий момент коагуляции кости, отсутствовал риск термического повреждения слезного мешка и, следовательно, кровотечение. Лазерная эндоскопическая трансканаликулярная ДЦРС значительно уменьшала болезненные ощущения пациента, облегчала работу хирурга, обеспечивала хороший косметический эффект [43]. Вышеуказанными авторами была использована различная мощность лазера - от 3,2 Вт [48] до 10-15 Вт [53, 62], а диаметр соустья в среднем составлял около 5 мм. Общая энергия, использованная для создания отверстия, была от 18 до 34 Дж. Некоторые исследователи считали целесообразным использовать при лазерной ДЦРС также временную силиконовую интубацию на 3,5 или 7 месяцев [27, 53]. По обобщенным данным зарубежной литературы, эффективность первичной трансканаликулярной лазерной эндоскопической ДЦРС варьирует от 50 до 85% [48, 61, 63, 64, 65], а при использовании в качестве реоперации, в т. ч. после наружной ДЦРС, от 46 до 71% [62, 72]. Приоритет в использовании лазерной эндоскопической ДЦРС в Российской Федерации принадлежит Б.М. Азнабаеву и М.Т. Азнабаеву. В исследованиях указанных авторов [2-9, 14-17] и Р.Р. Клявлина [30] были изучены особенности воздействия диодного лазера (ОМЕ 1150 «Endo Optiks» США) на костную ткань, предложены оптимальные показатели мощности (7 Вт) и комбинированый режим работы при лазерной эндоскопической трансканаликулярной ДЦРС, а также оптимальные размеры формируемого соустья в 6-8 мм в диаметре. Эффективность более чем 200 первично выполненных операций, проверенная в отдаленные сроки (до 3 лет) составила 82,4%, при этом выздоровление наблюдалось у 72,3% пациентов. Перспективность лазерного способа остеоперфораций доказана в эксперименте и подтверждена морфологической картиной, при которой через 3 недели не было выявлено признаков начинающегося остеогенеза [6, 31, 32]. Вполне удовлетворительные результаты были получены при использовании лазерной эндоскопической трансканаликулярной ДЦРС у больных с травматическим дакриоциститом [29, 35]. При этом предпочтительно в раннем послеоперационном периоде промывать слезоотводящие пути новым ферментным препаратом - коллагеназой Камчатского краба, что предотвращает грубое рубцевание фистулы после операции и улучшает функциональные исходы операций [10-13, 18, 28]. Г.И. Буренков с соавт. [25] сообщили об успешном лечении методом антеградной лазерной ДЦРС 6 пациентов с травматическим дакриоциститом. Авторы использовали излучение импульсного Nd-IAG лазера с длиной волны 1,064 мкм, мощностью 10 Вт, работающего в ближнем инфракрасном диапазоне. При этом применялся отечественный лазерный хирургический комплекс фирмы ВОЛО (Санкт-Петербург), особенности которого состоят в возможности одновременной работы в нескольких операционных за счет дистанционного терминала управления. По мнению Ю. С. Астахова с соавт. [21, 22], некоторые сложности, возникающие в ходе лазерной ДЦРС, и не всегда удачные послеоперационные ее результаты, особенно при трансканаликулярном доступе, связаны с отсутствием четких диагностических критериев и показаний к каждому хирургическому вмешательству при этой операции. Правильный выбор доступа (наружный, эндоназальный или трансканаликулярный) должен определяться по показаниям, с учетом данных компьютерной томографии носа и околоносовых пазух, передней риноскопии с подсветкой слезного мешка, что позволяет оценить уровень препятствия, толщину кости боковой стенки мешка (в норме 2,3-3,5 см) и топографическое расположение решетчатого лабиринта по отношению к мешку и структурам полости носа. При переднем расположении слезного мешка, когда он предлежит к решетчатому лабиринту, предпочтительным для формирования риностомы является экстраназальный доступ (наружный или трансканаликулярный). При заднем расположении (слезный мешок прилежит к боковой стенке носа) или его дилатации для формирования слезно-носовой фистулы целесообразно использовать эндоназальный доступ. Считается, что наиболее трудоемким из этапов операции является формирование костного отверстия. Для этой цели могут использоваться диодный лазер (АЛОД-01 АЛКОМ) или НИАГ-лазер с рекомендуемой мощностью 7-9 Вт и комбинированном режиме работы. По данным авторов, функциональные результаты не зависят от разновидности лазера, а в конце операции целесообразно провести временное стентирование силиконовыми дренажами и тампонировать зону риностомы, например, турундой с мазью. В.А. Ободов [36] представил результаты антеградной лазерной эндоскопической ДЦРС у 25 пациентов с дакриоциститом, использовав при этом диодный лазер Алком-Медика (Россия) и набор эндоскопического инструментария фирмы Karl Storz-Endoscope (Германия). Обязательным элементом операции было временное (до 3 месяцев) стентирование слезных путей силиконовыми системами и тампонада зоны лазерной риностомы турундой с синтомициновой эмульсией. Операция оказалась успешной в 88% случаев, где не было дилатации слезного мешка, поскольку риностома формировалась на уровне верхнесредних его отделов. Кроме того, лазерная ДЦРС, по мнению автора, оказалась технически предпочтительнее в тех случаях, когда в полости носа были препятствия в виде узких ходов, при значительном искривлении носовой перегородки, синехиях, шипах и т. п. [38]. В этой связи хотелось бы обратить внимание на следующее обстоятельство. Учитывая щадящий и деликатный характер лазерной ДЦРС, большое внимание уделяется изучению анатомических вариаций, топической диагностики стриктур и облитераций слезоотводящих путей, а также использованию для этого, помимо традиционных методов, диагностических микроэндоскопов, трансиллюминации слезного мешка, диафаноскопии, рентгеноконтрастной компьютерной томографии и радионуклидной визуализации слезоотводящих путей, полости носа и околоносовых пазух, передней риноскопии с подсветкой слезного мешка [20, 21, 33, 36, 57, 65, 6