Диспансеризация глаукомы: прошлое и настоящее

Романова Т.Б., Романенко И.А. Clinical examination of glaucoma. Literary review T.B. Romanova, I.A. Romanenko Department of Ophthalmology of medical faculty Russian State Medical University Moscow Glaucoma Center of 15 Clinical Hospital Literary review presents main steps of formation and development of clinical examination of glaucoma patients. Authors discuss the existing problems of this aspect. Introduction of family unit of clinical examination of glaucoma, teaching of patients of methods of intraocular pressure measurement and peripheral visual field control by their own or with the help of relatives is the actual task at the moment. Одной из наиболее важных медико-социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций и в РФ. Резко возросла за последние 5 лет роль глаукомы среди причин первичной инвалидности (с 20 до 28%), а распространенность - с 0,15 до 0,6 (на 10 000 взрослого населения) при значительно более высоких значениях этих показателей во многих территориях [14,15]. Распространенность ПОУГ увеличивается с возрастом. Так, в 40-45 лет ПОУГ страдает 1-1,5% населения, в 50-60 лет - 1,5-2% в 75 лет и старше - 10-14% [16]. В то же время есть основания считать, что лишь половина заболевших знают о своей болезни и только четверть из них получает адекватную терапию [12]. Поскольку глаукома является хронически текущим заболеванием, установление данного диагноза обусловливает необходимость пожизненной диспансеризации этой группы больных даже после проведенных гипотензивных операций или нормализации ВГД каким-либо другим способом. Диспансеризация представляет собой научно обоснованную систему профилактических и лечебно-диагностических мероприятий, направленных на сохранение, укрепление и восстановление здоровья человека [11]. Элементами диспансерного наблюдения являются: систематический контроль за состоянием больных, рациональное лечение глаукомы и сопутствующих заболеваний, обучение больных методам самоконтроля и выполнения врачебных назначений. Важным элементом системного подхода являются профилактические осмотры, которые рекомендуется проводить в возрастной группе старше 40 лет, так как в более молодом возрасте первичная глаукома встречается значительно реже [3]. Осмотры делятся на активные, текущие и специальные. Активные осмотры проводят путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц определенного возраста, либо при выездах на промышленные предприятия. Однако из-за деструктивных изменений в системе здравоохранения и экономике в целом такие осмотры проводиться перестали. Текущими осмотрами называют обследование пациентов, которые обратились в поликлинику по любому другому поводу. Специальному осмотру подлежат только лица из групп риска по развитию первичной глаукомы. Это в первую очередь кровные родственники больных первичной глаукомой, больные с эндокринной патологией, особенно с сахарным диабетом, высокой близорукостью и другие. Важной чертой советского здравоохранения было его активное лечебно-профилактическое направление. То, что диспансерный метод является самым активным и результативным в борьбе со слепотой, убедительно доказали итоги работы по ликвидации трахомы, являвшейся раньше основной причиной слепоты [23]. Первый в Советском Союзе диспансер для больных глаукомой был организован по инициативе академика В.П. Филатова в 1931 году на базе глазной клиники Одесского медицинского института [9]. Затем глаукомные диспансеры были созданы в Москве, Ленинграде, Харькове, Куйбышеве, Баку и других городах страны. Безусловно, необходимость диспансерного обслуживания глаукомных больных признавалась всеми ведущими офтальмологами тех лет, однако среди них не было единого мнения по вопросам его организации. Некоторые специалисты ведущую роль в диспансерном обслуживании этих больных отводили глаукомному диспансеру, полагая, что амбулаторные врачи, загруженные многообразной текущей работой, не в состоянии поставить диагноз глаукомы в раннем периоде и отслеживать динамику процесса. Другая, довольно большая группа офтальмологов считала, что диспансеризация глаукомных больных вполне осуществима без диспансеров, созданных как специальные медицинские учреждения, при совместных усилиях всех окулистов, независимо от места их работы. Многие офтальмологи доказывали возможность проведения диспансерного обслуживания в условиях поликлинической сети, предлагая для этих целей выделять специальные часы приема или специальные кабинеты, прикрепленные к мощным консультативным центрам. Великая Отечественная война привела к остановке работы по борьбе с глаукомой. Но уже в 1946 году выходит инструктивно-методическое указание министерства здравоохранения СССР по диспансерному обслуживанию больных глаукомой (Савваитов А.С., 1946). С этого времени вновь начинает налаживаться диспансерное обслуживание. В 1952 году в Государственном научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца было проведено совещание, на котором подводились итоги научно-исследовательской работы в области глаукомы [9,13]. Совещание признало необходимым шире внедрять в практику лечебных учреждений метод диспансеризации больных глаукомой. Резолюция этого совещания легла в основу приказа министра здравоохранения СССР (№ 753 oт 27 августа 1952 года) и приказа министра здравоохранения РСФСР (№ 748 от 27 октября 1952 года) «О мероприятиях по улучшению лечения больных глаукомой». В том же 1952 г. министерствами здравоохранения СССР и РСФСР намечена подробная программа действий по улучшению офтальмологической помощи населению, организации раннего выявления больных глаукомой и более широкому внедрению диспансерного метода [9]. С 1957 года по инициативе Института им. академика В.П. Филатова начались массовые профилактические осмотры населения для ранней диагностики глаукомы. Позже вышел специальный приказ МЗ РСФСР № 275 от 4 декабря 1964 года «О мероприятиях по борьбе с глаукомой». Благодаря этому к 1973 году в РСФСР функционировало 107 глаукомных кабинетов, 47 ночных стационаров. Важным этапом в проведении противоглаукомной работы явилось издание в 1976 году приказа MЗ СССР № 925 (от 22 сентября) «О мерах по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», в соответствии с которым впервые в истории советского здравоохранения было начато проведение обязательного систематического измерения ВГД всему населению страны в возрасте 40 лет и старше один раз в три года. Это позволило лишь за первые три года выявить почти на 70% больше больных, чем за 3 предыдущих года. При этом количество обследованных на глаукому лиц возросло в 3 раза [13]. Массовые профилактические осмотры составляли сущность утвержденной данным приказом и отлаженной на практике системы раннего выявления глаукомы. Массовые осмотры населения на глаукому проводились в фельдшерско-акушерских пунктах, кабинетах доврачебного осмотра, приемных отделениях соматических стационаров. Также большое значение придавалось подготовке кадров тонометристов и развертыванию сети тонометрических кабинетов. В советские времена была научно обоснована и широко использовалась на практике трехзвенная система организации профосмотров населения. Первый, доврачебный этап был направлен на выявление заведомо здорового населения и лиц с повышенной вероятностью заболевания глаукомой. Доврачебные осмотры проводились в кабинетах доврачебного осмотра поликлиник, в глазных кабинетах медсанчастей промышленных предприятий, в домоуправлениях, в сельской местности - на фельдшерских пунктах. На этом этапе часто использовались выездные диагностические бригады. Второй этап обследования осуществлялся врачами-офтальмологами. Они разделяли лиц, отобранных на первом этапе профосмотра, на здоровых, больных и лиц с подозрением на глаукому. Этот этап проходил, как правило, в глазном кабинете поликлиники, который контролировал также организацию выявления глаукомных больных среди всех посещающих поликлинику пациентов. На третьем этапе обследовались лица, характер нарушения зрения которых требовал специальных методов исследования для диагностики самых начальных стадий болезни. Этот этап обследования проводился или в условиях офтальмологического стационара, или, что предпочтительнее, в условиях глаукомного кабинета. Специализированный глаукомный кабинет - центральное звено в системе организации раннего выявления и диагностики заболевания. Его рекомендовалось создавать на базе республиканских и областных стационаров, а также глазных клиник и НИИ. Главными задачами такого специализированного кабинета были организация и контроль за работой по активному выявлению и диспансерному обслуживанию больных глаукомой. Функции специализированного глаукомного кабинета изложены в положении о нем, в приложении к приказу МЗ РСФСР № 312 за 1976 год. Глаукомные кабинеты были внедрены в практику противоглаукомной работы в различных регионах и получили положительную оценку многих специалистов [8]. Нововведением в офтальмологии явилось создание ночных стационаров, способствующих обследованию подозрительных на глаукому лиц без отрыва от производства. Их развертывали, используя раскладные кровати, в помещении, где днем ведется амбулаторный прием. Помимо исследования состояния компенсации ВГД и его суточной динамики, говорилось о возможности в условиях ночного стационара отработать схему рациональной гипотензивной терапии больных [7,22]. Эффективная работа по раннему выявлению глаукомы невозможна без активного участия в ней среднего медперсонала. Именно благодаря широкому привлечению медицинских сестер стал возможным более полный охват населения профилактическими осмотрами на глаукому больших контингентов населения страны [21]. И в настоящее время обучение и адекватное использование среднего медперсонала, в том числе медицинских сестер общей практики - одно из важных условий эффективного раннего выявления глаукомы [6]. СССР многие годы занимал ведущее положение в мире по масштабам работы, направленной на профилактику слепоты от глаукомы. Ежегодно в нашей стране профилактическим осмотрам на глаукому подвергалась 1/5-1/6 часть всего населения, входящего в группы риска, что составляло 15-20 миллионов человек [4]. Существовавшая система выявления глаукомы подвергалась в то время справедливой критике. Многие авторы отмечали низкую эффективность профосмотров, стоящую за высокими цифрами охвата населения [8,21]. Критической оценке подвергался и набор применяемых диагностических методик. Однако ретроспективная оценка существовавшей системы показывает, что в целом она была отлаженной и хорошо организованной. Система профилактики слепоты от глаукомы как часть всеобщей государственной системы диспансеризации просуществовала до 1989-1990 года и распалась вместе с перестройкой экономики. На смену устаревшего приказа № 925 МЗ СССР нового приказа не последовало, что повлекло за собой отказ страховых компаний от оплаты профосмотров. Остается действующим только приказ МЗ СССР № 770, который в настоящее время носит рекомендательный характер. Согласно этому приказу врач-офтальмолог обязан измерить ВГД при обращении пациента старше 40 лет. Негативные тенденции в здравоохранении в настоящее время не могли не отразиться на качестве диспансеризации. Существующая на бумаге довольно стройная система диспансеризации плохо работает сегодня на практике [5]. Многие авторы указывают на значительные недостатки существующей сегодня системы диспансеризации больных глаукомой [1,2,10,24]. Среди них - нерегулярное проведение диспансерных осмотров у большинства пациентов с ПОУГ (62,9%), отсутствие полноценного и качественного контроля за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва, а также нежелание или невозможность большинства пациентов (65,7%) использовать местные лекарственные препараты регулярно