Диагноз и лечение при острых болях в нижней части спины

Парфенов В.А. Боли в нижней части спины, или боли, локализующиеся между двенадцатой парой ребер и ягодичными складками, представляют одно из наиболее распространенных страданий современного человека. Они занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости к врачу и получения нетрудоспособности у лиц различного возраста. С ними связаны громадные социально-экономические потери для общества в связи с временной утратой трудоспособности [1,2,4,10,11]. Боли в нижней части спины чаще всего вызваны рефлекторными (мышечно-тоническими) синдромами вследствие остеохондроза и спондилоартроза либо миофасциальными болями. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника включает дегенеративные поражения хряща межпозвонкового диска и реактивные изменения со стороны тел смежных позвонков. Спондилоартроз представляет патологию межпозвонковых (фасеточных) суставов, вызванную дегенеративно-дистрофические изменениями или их функциональным блокированием синовиальной оболочкой. Миофасциальные боли возникают под влиянием мышечного напряжения, интенсивной физической активности, что приводит к напряжению паравертебральных мышц, к надрывам мышечных и соединительнотканных волокон, особенно в местах прикрепления мышц. Значительно реже острые боли в нижней части спины обусловлены компрессией спинномозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и задне-боковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов. Причиной болей в нижней части спины могут быть врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз. Перечисленные выше причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90-95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике [1,2,11]. В более редких случаях боли в нижней части спины вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в нижней части спины возможны при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по механизму отраженных болей (табл. 1). Диагноз при болях в нижней части спины Для установления причины болей в нижней части спины необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации. Специальные пробы позволяют выявить дисфункцию различных мышц, функциональные блокады суставов позвоночника и крестцово-повздошных сочленений. Соматическое обследование направлено на выявление злокачественных новообразований, инфекционных процессов и соматических заболеваний, которые могут проявляться поясничной болью. При неврологическом обследовании следует оценить эмоциональное состояние больного, определить имеются ли парезы, расстройства чувствительности и выпадение рефлексов. В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или радикулопатии либо миофасциального синдрома, и при этом нет симптомов «опасности» - признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1,2,8,10,11]. Симптомы «опасности» при острых болях в нижней части спины: • нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением); • наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования; • лихорадка, симптомы интоксикации; • симптомы нарушения функции тазовых органов или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста; • признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство). Для люмбаго (поясничного прострела) характерна резкая, простреливающая боль в пояснице, которая обычно развивается при физической нагрузке (подъем тяжести и др.) или неловком движении. Пациент нередко застывает в неудобном положении, попытка движения приводит к усилению боли. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром: напряжение мышц спины, обычно сколиоз, уплощение поясничного лордоза, резкое ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника. Для люмбалгии (боль в поясничной области) и люмбоишиалгии (боль в поясничной области и по задней поверхности ноги) характерны боли, возникающие после физической нагрузки, неловкого движения или переохлаждения. Боли обычно носят ноющий характер, усиливаются при движении в поясничном отделе позвоночника, определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют мышечно-тонический синдром без парезов, расстройств чувствительности и выпадения рефлексов. Для радикулопатии поясничных и первого крестцового корешков характерна острая простреливающая боль в пояснице и ноге. При обследовании пациента, кроме мышечно-тонического синдрома, выявляют чувствительные, рефлекторные и реже двигательные нарушения в зоне пораженного корешка. Чаще поражаются пятый поясничный и первый крестцовый корешки, реже - четвертый поясничный корешок и очень редко - верхние поясничные корешки. Миофасциальные боли проявляются напряжением мышц и наличием в них триггерных точек, выявление которых осуществляется путем мануального исследования мышц. При пальпации триггерной точки пациент нередко вздрагивает или вскрикивает из-за боли. Среди миофасциальных болей часто встречается синдром квадратной мышцы поясницы, при котором, кроме боли в пояснице и болезненности при пальпации мышцы, часто отмечается распространение боли в область ягодицы, повздошного гребня и большого вертела бедра. В Европейских рекомендациях [10] по обследованию пациентов с болями в нижней части спины отмечается, что в большинстве случаев, когда имеется типичная клиническая картина люмбаго или люмбалгии либо миофасциальных болей и нет симптомов «опасности», не требуется дополнительных методов обследования. Не следует всем больным проводить рентгенографию или магнитно-резонансную томографию поясничного отдела позвоночника. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами болей в нижней части спины. В тех ситуациях, когда имеются симптомы «опасности», необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используются рентгенография позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерная рентгеновская томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и позвоночника [2,8,11]. Рентгенография поясничного отдела позвоночника: • выявление врожденных аномалий и деформаций; • выявление переломов позвонков, спондилолистеза; • выявление воспалительных заболеваний (спондилитов); • выявление первичных и метастатических опухолей и других изменений; • наличие поясничного остеохондроза или спондилоартроза обнаруживается почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, оно не исключает других причин болей в спине и не может быть основой клинического диагноза!!! Рентгеновская КТ или МРТ: • выявление грыж дисков, определение их размеров и локализации; • выявление стеноза поясничного канала; • выявление опухоли спинного мозга или конского хвоста и других изменений; • небольшие грыжи межпозвонковых дисков выявляются почти у половины лиц среднего возраста и у большинства пожилых пациентов, они не исключают других причин болей в спине и не могут быть основой клинического диагноза!!! В большинстве случаев мышечно-тонические синдромы вследствие остеохондроза и спондилоартроза, миофасциальные синдромы проходят в течение нескольких дней или 2-4 недель, радикулопатии - в течение месяцев, но в части случаев они принимают хроническое течение на годы. Хроническому течению болей в нижней части спины могут способствовать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограничение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пониженный фон настроения, в части случаев заинтересованность пациента в длительной нетрудоспособности, аггравация имеющихся симптомов или «рентное» отношение к болезни. Лечение острых неспецифических болей в нижней части спины Врачебная тактика при неспецифических болях в нижней части спины (мышечно-тонический вследствие остеохондроза или спондилоартроза, миофасциальный синдром, дискогенная радикулопатия) заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно более быстрому возвращению пациента к активному образу жизни и, с другой стороны, в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома [2,4,6,9-11]. Основные направления лечения острых неспецифических болей в нижней части спины: • информация пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения; • избегание перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы); • избегание постельного режима, замедляющего выздоровление и отрицательно влияющего на процесс реабилитации пациента; • нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); • миорелаксанты; • при ослаблении болей постепенное возвращение к активному образу жизни, обычной деятельности. Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а их назначение может способствовать формированию «болевой» личности, хроническому течению болей [10,11]. При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30-50% раствором димексида и новокаином. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [2,11]. При болях в нижней части спины часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак (Вольтарен), индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы Вольтарена составляют 50-100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза - 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы 2, можно использовать мелоксикам обычно по 15 мг/сут. в 1-2 приема или целекоксиб обычно по 200 мг/сут. в один или два приема. Применение миорелаксантов обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе боли в нижней части спины [10]. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, фасеточных суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который, в свою очередь, играет значительную роль в подд