Диагностика и лечение мигрени

Алексеев В.В. Распространенность мигрени (М), по данным разных авторов, колеблется от 10 до 16% [1]. Чаще болеют женщины (соотношение женщин и мужчин примерно 2:1). Обычно М возникает в возрасте 18-20 лет, максимальное число клинически проявившихся случаев приходится на период 30-35 лет. Начало болезни в детском возрасте отмечается не часто, хотя известны случаи М у 5-8 летних детей [4]. Редкостью является мигрень в своих типичных проявлениях и после 50 лет. Современный этап в изучении М характеризуется глубоким изучением нейрофизиологических, психологических, нейрохимических и иммунологических аспектов патогенеза, поиском патогенетически обоснованных способов лечения и профилактики этого распространенного заболевания. На основании многолетних наблюдений и данных современных исследований М определяется как заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся пароксизмальными приступами головной боли (ГБ) пульсирующего характера чаще в одной половине головы, сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света и громких звуков. Все разнообразие клинических проявлений М нашло свое отображение в классификации, разработанной группой международных экспертов (2004). Классификация мигрени: 1.1. Мигрень без ауры 1.2. Мигрень с аурой 1.2.1 Типичная аура с мигренозной головной болью 1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью 1.2.3. Типичная аура без головной боли 1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень 1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень 1.2.6. Мигрень базилярного типа 1.3. Периодические синдромы детского возраста - предшественники мигрени 1.3.1. Циклические рвоты 1.3.2. Абдоминальная мигрень 1.3.3 Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста 1.4. Ретинальная мигрень 1.5. Осложнения мигрени 1.5.1. Хроническая мигрень 1.5.2. Мигренозный статус 1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта 1.5.4. Мигренозный инфаркт 1.5.5. Мигрень - триггер эпилептического припадка 1.6. Возможная мигрень 1.6.1. Возможная мигрень без ауры 1.6.2. Возможная мигрень с аурой 1.6.3. Возможная хроническая мигрень Для диагностики М используются критерии международного общества по изучению головной боли от 2004 года. Диагностические критерии мигрени: Мигрень без ауры А. Как минимум, 5 приступов, отвечающих требованиям Б-Д Б. Длительность приступа 4-72 часа (без лечения или неадекватно леченного) В. Головная боль сопровождается, как минимум, двумя из следующих четырех характеристик: 1. Односторонняя локализация 2. Пульсирующий характер 3. Средняя или тяжелая интенсивность 4. Усиление при обычной физической активности (например, прогулке или подъеме по лестнице) Г. Во время головной боли имеется один из двух следующих симптомов: 1. Тошнота и/или рвота 2. Светобоязнь и звукобоязнь Д. Головная боль не связана с иным заболеванием Мигрень с аурой А. Как минимум, 2 приступа, отвечающих критериям Б-Г Б. Аура представлена, как минимум, одним из перечисленных ниже симптомов (при этом никогда не отмечаются параличи): 1) полностью обратимые зрительные нарушения, включая позитивные феномены (например, мерцающие огни, пятна или линии) и/или негативные симптомы (например, утрата зрения); 2) полностью обратимые чувствительные нарушения, включая позитивные (например, покалывание) и/или негативные (например, онемение) сенсорные расстройства; 3) полностью обратимые дисфазические нарушения речи. В. Имеются, по меньшей мере, два из перечисленных ниже признаков: 1) гомонимные зрительные нарушения (дефекты либо правых, либо левых половин полей зрения) и/или односторонние чувствительные расстройства; 2) как минимум, один из симптомов ауры развивается постепенно в течение >5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении >5 минут; 3) каждый из симптомов длится >5 минут и <60 минут. Г. Головная боль удовлетворяет критериям Б-Г для мигрени без ауры, начинается одновременно с аурой или вслед за аурой во временной отрезок не превышающий 60 минут. Д. Головная боль не связана с иным заболеванием. Несмотря на простоту и доступность пониманию приведенных диагностических критериев, статистика показывает, что М диагностируется только в 26% случаев при первом обращении пациента [10]. При этом 38% больных М никогда не консультировались с врачом, из них 41% - занимались самолечением, 15% - не надеялись, что врач сможет реально помочь в лечении их ГБ. Причиной этого является, вероятно, укоренившееся мнение, что М должна быть обязательно латерализованной, а характер ГБ - обязательно пульсирующий, при том, что полноправными характеристиками могут быть диффузные ГБ, усиливающиеся при привычной физической нагрузке, но средней или выраженной интенсивности. Таким образом, вполне очевидно, что в реальной практике врачам чаще всего приходится сталкиваться с уже трансформированной М, как правило, приобретающей хроническое течение (15 и более приступов в месяц). Отличительной особенностью такой трансформации оказывается сочетание снижения интенсивности болевого компонента приступа с его длительностью, нарастанием частоты возникновения и диффузности ГБ. Наиболее частыми трансформирующими факторами считаются: злоупотребление анальгетиками и эрготамином (50-67%), развитие депрессивных проявлений (40-70%), стресс (22-67%), артериальная гипертензия (1,5-10%), применение гормональных или других препаратов, не связанных с лечением ГБ (1,5-3,8%). Во многих случаях (22%) трансформирующие факторы остаются не идентифицированными [12]. На сегодняшний день подобные ГБ получили название хронические ежедневные (или почти ежедневные) ГБ (ХЕГБ). ХЕГБ являются собирательным понятием, объединившим различные типы ГБ на основе временной характеристики, то есть количества эпизодов ГБ, которое должно превышать 15 дней в месяц (или 180 дней в году), а длительность каждого эпизода должна превышать 4 часа. Тем не менее ХЕГБ - распространенная клиническая проблема. Приблизительно 40% пациентов, наблюдаемых в специализированных клиниках, подпадают под эту категорию ГБ [12]. Для обозначения этого клинического состояния современная классификация предлагает выделять: хроническую ГБ напряжения (ГБН), трансформированную мигрень, хроническую мигрень, постоянную гемикранию и первично возникшую ежедневную персистирующую ГБ. Частое перекрытие клинических признаков М и ГБН и сосуществование этих двух состояний достаточно признано. ГБН, строго соответствующая международным критериям диагностики, фактически встречается лишь в малом числе случаев большой клинической популяции ХЕГБ. У большинства пациентов наблюдается смешение клинических признаков М и ГБН. Клинические данные поддерживают мнение, что М и ГБН являются относительными самостоятельными нозологическими единицами с широким спектром проявлений, которые могут отражать комплекс взаимоотношений центральных церебральных (нейротрансмиттерных изменений мозга), сосудистых и миогенных компонентов. Разделение между ГБН и мигренью оспаривалось наблюдениями различных исследователей. Они рассматривались как «клинический континуум» с классической М на одном конце спектра и ГБН на другом конце [12,15]. Есть основания полагать, что процент трансформации в паттерн ХЕГБ из эпизодических приступов М или эпизодических ГБН достаточно высок и достигает 70-75%. Меньшая часть пациентов с комплексом М и хроническими ГБН имеют историю развития ХЕГБ из эпизодических ГБН (от 3 до 15%). Большинство пациентов с ХЕГБ злоупотребляют симптоматическим лечением, имеют физическую и эмоциональную зависимость от препаратов, низкую толерантность к фрустрации, нарушения сна и депрессию. Именно они обращаются за помощью не только к неврологам, но и к врачам других специальностей в связи с разнообразием соматических жалоб и нарушений в эмоциональной сфере. Безрезультатный поиск органических причин этого хронического страдания, с одной стороны, и безуспешность фармакологического лечения, с другой, подчас оказывают разочаровывающее впечатление не только на пациента, но и на врача. Поэтому ХЕГБ представляет большую как диагностическую, так и терапевтическую проблему. В детском возрасте возникновение этой формы ХЕГБ отличается высокой представленностью различных поведенческих и психических расстройств (сенестопатии, галлюцинации, сверхценные и бредовые идеи, навязчивые мысли, дереализация-деперсонализация), что наводит на мысль о преимущественно психогенном происхождении этой формы и у взрослых [4]. В целом в группе пациентов с ХЕГБ расстройства тревожно-депрессивного круга обнаруживаются в 90% случаев [17]. Хотя М, например, и депрессия, могут быть следствием общих нейротрансмиттерных серотонинергических изменений и развиваются независимо у одного и того же пациента, клинически просматривается реципрокное взаимодействие обоих расстройств, способствующих развитию ХЕГБ [8]. Диагностический алгоритм в этих случаях должен включать анализ факторов, влияющих на формирование патогенетических механизмов ГБ (ретроспективный анализ особенностей дебюта ГБ, факторы, способствовавшие хронизации ГБ и др.), генетические особенности, социальную среду (стратегия переноса и копирования, болевое воспитание, болевое поведение), адекватность предшествующего лечения, возможность присутствия текущего органического заболевания. То есть дифференцировать форму первичной или вторичной ГБ, которая камуфлируется одной из форм ХЕГБ, так как большинство вторичных ГБ клинически протекают в форме хронической ГБН. Клинически в течение приступа М можно выделить несколько стадий, плавно переходящих одна в другую: продром, аура, собственно головная боль, стадия разрешения от головной боли и постдром. Продромальные симптомы развиваются накануне или за несколько часов до начала ГБ, они наблюдаются у 40% больных и условно делятся на раздражающие или угнетающие симптомы. Могут наблюдаться снижение настроения, раздражительность, чрезмерно активное или медлительное двигательное поведение, необоснованная усталость или повышенная интеллектуальная активность, снижение концентрации внимания или замедленное мышление. Меняются мотивационные и эмоциональные характеристики. Стадия ауры чаше сопровождается зрительными нарушениями. Типичны мигрирующая скотома, фотопсии, реже гемианопсии. Менее частыми являются парестезии, которые распространяются от кончиков пальцев на верхнюю конечность, лицо, рот, язык и могут персистировать в течение 10-30 минут. Аура наблюдается у 10-15% больных М и редко предшествует каждому приступу. Некоторые пациенты имеют только зрительную ауру, а последующая ГБ может полностью отсутствовать или ощущаться легким дискомфортом в области лба («ацефалгическая или обезглавленная М»). ГБ может начаться тут же вслед за аурой или быть отсроченной от нее на несколько минут. Очень редко аура и ГБ начинаются одновременно. Собственно ГБ - наиболее типичный признак М. Она формируется медленно из ощущения, переживания дискомфорта, перерастающего в боль. Боль - первоначально легкая, затем постепенно усиливается. Время развития ГБ длится от 30 минут до 1 часа, ее длительность обычно составляет 12-24 часа. В большинстве случаев она, по крайней мере, вначале односторонняя, по мере развития приступа может распространиться на обе половины головы, хотя нередко на протяжении всего приступа сохраняется на одной стороне. При следующих друг за другом приступах мигрени головная боль локализуется, как правило, на одной и той же стороне, хотя в некоторых случаях наблюдается чередование сторон. Примерно в половине случаев ГБ не сопровождается пульсацией, и даже в тех случаях, когда имеется пульсация, она часто непостоянная и может провоцироваться движением головы или изменением положения тела. Во время ГБ пациенты испытывают фотофобию, фонофобию, осмофобию, анорексию. Некоторые больные отмечают гаптофобию - антипатию к прикосновению, многие испытывают страх вибрации. Большинство пациентов ощущает в этой стадии тошноту, иногда рвоту, анорексию, в