Боль в шее

Матхаликов Р.А. Боль в шее (цервикалгия) является одним из наиболее часто встречающихся симптомов. Боль в шее на протяжении своей жизни испытал почти каждый человек. По временной утрате нетрудоспособности среди всех болевых синдромов лидирующее положение занимает боль в спине, однако это не означает меньшую встречаемость цервикалгий. Так, средние показатели обращаемости в амбулаторную службу с болями в спине достигают 8%, тогда как у пациентов с патологией шейного отдела позвоночника и связанных с ней синдромов эта цифра достигает 11%. Боль в шее - проблема междисциплинарная, поскольку может встречаться как при соматических, так и неврологических заболеваниях. Достаточно редкими причинами болей в шее являются онкологические заболевания (опухоли спинного мозга - экстра- и интрамедуллярные, опухоли позвонков - первичные и метастатические), травмы шейного отдела позвоночника, ревматоидный артрит, сосудистые заболевания (спинальная эпидуральная геморрагия), инфекционные заболевания (эпидуральные абсцессы, менингиты, спондилиты, остеомиелит, межпозвонковый дисцит, опоясывающий герпес), заболевания внутренних органов (сердце, легкие, плевра, пищевод, щитовидная железа), туннельная невропатия надлопаточного нерва, невралгическая плечевая амиотрофия (синдром Персонейджа-Тернера). В данной статье рассматривается наиболее частая причина болей в шее и связанных с ней неврологических синдромов - дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника (остеохондроз). Однако нужно понимать, что термин «остеохондроз позвоночника» является не клиническим, а скорее, морфологическим диагнозом. Под остеохондрозом подразумевают дегенеративно-дистрофические поражение позвоночника, которое начинается с поражения пульпозного ядра и распространяется затем на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного двигательного сегмента (суставы, связки и др.). По современным представлениям остеохондроз относится к мультифактериальным заболеваниям. Считается, что для его развития необходима генетическая предрасположенность, а для клинического проявления - воздействие средовых факторов. Наследственными факторами могут быть нарушения в трофических системах и особенности двигательного стереотипа, которые приводят к локальным перегрузкам. К средовым относится целая группа факторов, которые разделяются на экзогенные (физические, биомеханические и инфекционные) и эндогенные (аномалии развития позвоночника, конституциональные особенности, сопутствующие заболевания позвоночника и внутренних органов). Сочетание этих факторов приводит, с одной стороны, к «неполноценности» самих дисков, с другой стороны - к локальным их перегрузкам. Все это вызывает сложные биохимические изменения в пульпозном ядре, которые приводят к его усыханию и фрагментации. В связи с утратой амортизационных свойств пульпозного ядра, основная нагрузка падает на фиброзное кольцо, которое в конечном итоге растрескивается и разволокняется, что приводит к нарушению фиксационной функции диска. Со стороны тел позвонков наблюдается склерозирование гиалиновых пластинок и появляются краевые разрастания (остеофиты). Возникновение остеофитов объясняется увеличением площади опоры (рис. 1). В связи с перегрузкой дугоотростчатых суставов, возникают явления спондилоартроза, а хроническое растяжение капсулярного аппарата приводит к нарушению двигательной функции позвоночного двигательного сегмента в виде гипер- и/или гипомобильности (листезы и функциональное блокирование) (рис. 1). Высокая частота встречаемости дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника обусловлена некоторыми его анатомическими особенностями. В отличие от поясничных и грудных тела шейных позвонков отделены друг от друга не на всем протяжении. В боковых отделах тела позвонков вытянуты вверх и как бы охватывают тело вышележащего позвонка. Вытянутые вверх края тел называются крючковидными отростками (processus uncinatus), а их соединение с телом вышележащего позвонка - унковертебральным сочленением (сустав Люшка) (рис. 1). Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка, в котором расположено поперечное отверстие (foramen transversarium). Эти отверстия образуют канал, в котором проходит позвоночная артерия. Третья особенность связана со своеобразным строением первых двух шейных позвонков (С1 - атланта и С2 - аксиса) (рис. 2). Между этими позвонками нет диска и соединены они дополнительным суставом (сустав Крювелье), который образован зубом второго позвонка и передней дугой атланта. Дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника могут приводить к развитию четырех основных синдромов: 1) локальной боли (цервикалгии); 2) отраженной (рефлекторной) цервикобрахиалгии (боль в шее и руке) и цервикокраниалгии (боль в шее и голове), связанными с поражением костно-мышечно-фасциальных структур; 3) корешковому синдрому (радикулопатии), вызванному раздражением или сдавлением спинномозговых корешков; 4) миелопатии. Источником боли при цервикалгии, как полагают большинство авторов, являются дугоотростчатые (фасеточные) суставы и межпозвонковые диски (иннервируются синувертебральным нервом, нерв Люшка). На здоровых испытуемых было показано, что раздражение как фасеточных суставов, так и межпозвонковых дисков (под рентгенологическим контролем) провоцирует боль в шее, тогда как их анестезия (локальное введение анестетиков под рентгенологическим контролем) купирует болевой синдром. Подчеркивается приоритетная роль фасеточных суставов, тогда как доказательств участия межпозвонковых дисков недостаточно. Цервикалгия проявляется постоянными или приступообразными болями в шее. При острой цервикалгии (так называемых шейных прострелах) боли бывают очень интенсивными, «простреливающими», «как удары током», иногда они становятся сверлящими, тупыми и всегда ощущаются в глубине шеи. Боли появляются преимущественно по утрам, после сна, сопровождаются напряжением шейных мышц и тугоподвижностью в шейном отделе. Нередко возникают фиксированные позы шейного отдела и чувство «отлеживания» шеи по утрам. Боли усиливаются при кашле и чихании, характерна преимущественно односторонняя боль. Часть больных жалуется на невозможность повернуть голову, ощущение «кола» в шее. При большой давности заболевания у больных отмечается хруст в шее при движениях головы. Приступы болей обычно провоцируются неловкими движениями или переохлаждением. При объективном исследовании выявляется ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника в одну сторону, дефанс шейных мышц, при пальпации - болезненность фасеточных суставов в области заинтересованного позвоночного двигательного сегмента. Первый приступ цервикалгии обычно длится от нескольких дней до двух недель. Рефлекторные синдромы проявляются отраженными болями (в руку - цервикобрахиалгия, в голову - цервикокраниалгия) и рефлекторным напряжением мышц (рефлекторные мышечно-тонические синдромы). Источником рефлекторного болевого синдрома и напряжения мышц, как полагают, также являются фасеточные суставы и в меньшей степени межпозвонковые диски. Это было доказано в аналогичных экспериментах с раздражением (химическими и электрическими агентами) и обезболиванием этих структур. Цервикобрахиалгия при остеохондрозе шейного отдела позвоночника возникает, как результат центрального взаимодействия сенсорных потоков, формирующих известный феномен Захарьина-Геда. Боль в руке является следствием патологии средне- и чаще нижнешейного отдела позвоночника. В рамках цервикобрахалгического феномена выделяют синдром плечелопаточной периартропатии, который связывают с патологией шейного отдела позвоночника. Клинически он проявляется спонтанными болями в плечевом суставе, чаще в ночное время и при лежании на больной стороне. Боли усиливаются при движениях руки и иррадиируют в шею и руку. Особенно четко болевой синдром выявляется при отведении руки и заведении ее за спину. При пальпации выявляется болезненность в области плечевого сустава в местах прикрепления мышц и связок. В отличие от поражения самого сустава (артриты) затруднены не все движения, даже в далекозашедших стадиях заболевания маховые движения вперед и назад сохраняются и бывают не столь болезненными. По мере прогрессирования заболевания могут возникать гипотрофии дельтовидной, над- и подостной мышц. В течении плечелопаточного болевого синдрома условно можно выделить несколько стадий, плавно переходящих друг в друга: цервикалгическая, цервикобрахиалгическая, брахиоцервикалгическая и ортопедическая. Цервикалгическая стадия характеризуется наличием отраженных болей в области плечевого сустава, имеющих четкую зависимость от болей в шее, при этом ограничений движений в плечевом суставе не выявляется. В цервикобрахиалгической стадии можно пропальпировать болезненные узлы в местах прикрепления мышц, возникает ограничение подвижности в плечевом суставе. Брахиоцервикалгическая стадия - боли в плечевом суставе преобладают над болями в шее, возникает болевая контрактура в плечевом суставе, боли носят преимущественно ночной характер. Формирование истинной контрактуры плечевого сустава свидетельствует о переходе заболевания в ортопедическую стадию. Возникновение цервикокраниалгии связывают с существованием тригемино-цервикального комплекса, в котором происходит переключение болевой импульсации от нейронов задних рогов трех верхних шейных сегментов на нейроны спинномозгового ядра тройничного нерва, которое частично находится в верхнешейном отделе спинного мозга. Таким образом, патологические изменения анатомических образований позвоночного столба (фасеточные суставы, фиброзное кольцо, связки, периост), мышц, сухожилий, иннервируемых сенсорными волокнами верхних шейных сегментов, могут быть источниками головной боли (рис. 3). В литературе встречаются различные клинические описания головной боли при патологии шейного отдела позвоночника (цервикогенная головная боль). Полагают, что она не имеет четкого клинического паттерна и диагностируется только при объективном исследовании. Цервикогенная головная боль характеризуется односторонними (реже двусторонними) болями в шейно-затылочной области, которые часто иррадиируют в глаз или нос, где могут иметь наибольшую интенсивность. Около 30% пациентов с цервикогенной головной болью имеют мигренозное сопровождение в виде фото- и/или фонофобии, тошноты, рвоты. Иногда (15%) во время приступа головной боли у этих пациентов наблюдаются симптомы, типичные для пучковой головной боли (миоз, птоз, покраснение глаза, слезотечение, ринорея и др.). Приступы часто заканчиваются спонтанно. Движения в шее ограничены. Головная боль провоцируется механическими факторами: движениями головы, пальпацией зоны выхода С2 корешка и нижней косой мышцы головы, длительным пребыванием в одной позе. Возможно сочетание цервикогенной головной боли с болями в руке с той же стороны. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы являются доминирующими среди всех проявлений остеохондроза шейного отдела позвоночника. Мышечно-тонические синдромы формируются как в паравертебральных, так и экстравертебральных мышцах. Наиболее часто вовлекаются следующие мышцы: лестничные мышцы, малая грудная мышца, трапециевидная мышца, нижняя косая мышца головы. Коротко остановимся на некоторых рефлекторных мышечно-тонических синдромах. Синдром лестничных мышц (синдром Нафцигера, скалунус-синдром, синдром передней лестничной мышцы). Передняя лестничная мышца относится к тем, места прикрепления которых находятся не только в пределах шеи, но и за ними. Начинаясь от передних бугорков поперечных отростков С3-С4, мышца прикрепляется к бугорку Лисфранка первого ребра. Она наклоняет голову в свою сторону, а при двустороннем действии вперед. Средняя лестничная мышца, начинаясь от задних бугорков поперечных отростков С2-С7, также прикрепляются к первому ребру, но чуть летеральнее бугорка. Данный синдром возникает при ущемлении нервно-сосудистых образований в межлестничном пространстве (подключичная артерия, нижний ствол плечевого сплетения). Больные жалу Мелочь, а для груди крем дегенератизм и прагматизм одновременно