Атопический дерматит у детей – проблемы и решения

Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Мазитова Л.П. Атопический дерматит (АД) (атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита) - хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождающееся зудом, которое в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте и приводит к физической и эмоциональной дезадаптации пациента и членов его семьи. Атопический дерматит в детском и взрослом возрасте представляется единой болезнью, несмотря на то, что в дальнейшем, возможно, будут выделены генетические подтипы, имеющие различные варианты экспрессии. Атопический дерматит в большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями (бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, пищевой аллергией), а также с рецидивирующими кожными инфекциями. Распространенность заболевания возросла за последние 3 десятилетия и составляет в развитых странах, по мнению разных авторов, 10-15% у детей в возрасте до 5 лет и 15-20% у школьников. Причины увеличения заболеваемости не известны. Установлено, что атопический дерматит развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% если болен только один из родителей, а другой имеет аллергическую патологию дыхательных путей, и у 56% - если болен только один из родителей. Существующие сегодня нерешенные вопросы АД связаны: 1. С отсутствием единой и главное - общепринятой классификации. 2. Со спорными вопросами диагностики (включая дифференциальную диагностику). 3. Со спорными вопросами лечения, в т.ч. аспектами доказательности тех или иных лечебных вмешательств. В то же время перспективы АД должны быть связаны прежде всего с его эффективной профилактикой. Прежде чем приступить к изложению современных сведений, касающихся различных методов диагностики, лечения, профилактики, реабилитации пациентов с атопическим дерматитом, следует вспомнить о том, что объем медицинской информации полностью обновляется каждые 5 лет. А в нашей стране врачи до недавнего времени повышали свою квалификацию только один раз в 5 лет! Именно поэтому во всем мире перешли на так называемое непрерывное медицинское образование (т.е. повышение своей квалификации ежедневно). При этом одним из самых эффективных и быстродействующих методов повышения качества знаний врачей любых специальностей признано обеспечение их достоверной информацией (получаемой при прочтении современных периодических изданий, руководств, прослушивании лекций или посещении конференций по своей специальности). Другими словами, надо не только найти литературу по интересующему тебя предмету, но надо также быть уверенным, что она имеет реальную ценность (т.е. современная, правильная, информативная и т.д.). Относительно прочитываемой литературы есть и еще один нюанс: наши западные коллеги подсчитали, что ежедневно практикующему врачу для того, чтобы свободно ориентироваться в новостях клинической медицины, необходимо прочитывать 19 статей. А реальное время, которым он для этого располагает - 1 час в неделю (понятно, что для российских врачей и этот час «выкроить» подчас невозможно). То есть к сложностям в принятии эффективных клинических решений и появлению врачебных ошибок приводят как затруднение в нахождении или «фильтрации» достоверной доказательной информации, так и затруднения в ее анализе (особенно, если она на иностранном языке или очень громоздкая). Неслучайно сегодня в медицине все чаще информация оценивается с позиций доказательности, с позиций «доказательной медицины» (научного направления, осуществляющего не только сбор, анализ и обобщение результатов клинических исследований, проведенных по строгой методологии, но и внедрение полученных результатов информации в клиническую практику). Таким образом, мы сегодня должны не просто публиковать статьи или руководства по тем или иным аспектам педиатрии, но и тщательно следить за тем, чтобы содержащаяся в них информация была, с одной стороны, достоверной, а с другой - очень легко воспринимаемой. Далее представлен материал, содержащий только то, что можно утверждать с позиций доказательной медицины. Эти сведения изложены нами в «Клинических рекомендациях, основанных на доказательной медицине по разделу Педиатрия» (Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2005-2006), а также в «Руководстве по Амбулаторно-поликлинической педиатрии» (Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2006). Нам представляется, что именно клинические рекомендации, ранжированные по уровню достоверности (от самого высокого - А до самого малоубедительного - D) представляют для практических врачей наибольший интерес. Завораживает и перспектива в этой области - объединение электронных историй болезни и достоверных источников информации (например, когда в «истории» пациента с обострением атопического дерматита автоматически будет высвечиваться надпись «Не забудьте назначить короткий курс топических стероидов»). 1. Общепринятой классификации атопического дерматита нет. В меморандуме Европейской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (EAACI) «Пересмотренная номенклатура аллергических болезней» (2001) для обозначения кожных реакций гиперчувствительности, сопровождающихся экземой, предложен термин «Синдром атопической экземы/дерматита», как наиболее точно отвечающий представлениям о патогенезе этого заболевания, который может быть: • аллергическим: - ассоциированный с IgE (большинство аллергологов считают атопическим дерматитом до сих пор именно эту форму); - не ассоциированный с IgE; • неаллергическим. Таким образом, эта несовершенная классификация порождает спорные вопросы диагностики лечения (надо или не надо назначать антигистаминные препараты, местные ГКС и т.д.). 2. Диагностика атопического дерматита основывается преимущественно на клинических данных! Объективных диагностических тестов, позволяющих подтвердить диагноз, в настоящее время не существует. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку распространенности и тяжести кожного процесса, оценку степени психологической и социальной дезадаптации и влияния заболевания на семью пациента. Для оценки тяжести клинических симптомов в настоящее время наиболее широко используют шкалы SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), EASY (Eczema Area and Severity Index), SASSAD (Six Area Six Sign Atopic Dermatitis Severity Score). В нашей стране широкое распространение получила шкала SCORAD, которая учитывает следующие показатели: (А) распространенность кожного процесса; (В) интенсивность клинических проявлений; (С) субъективные симптомы - зуд кожных покровов и нарушения сна. Атопический дерматит необходимо дифференцировать с чесоткой, себорейным дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, ихтиозом, псориазом, иммунодефицитными состояниями (синдром Вискота-Олдрича, синдром гипериммуноглобулинемии Е). 3. Полное излечение пациента невозможно. Необходимо: уменьшение выраженности симптомов болезни; обеспечение длительного контроля над заболеванием путем предотвращения или снижения тяжести обострений; изменение естественного течения заболевания. Режимные мероприятия должны быть направлены на исключение или сведение к минимуму воздействия факторов, которые могут спровоцировать обострение заболевания (микробное обсеменение и инфекции; стрессы; нарушение гидролипидного слоя эпидермиса (ксероз); неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе поллютанты, контактные, ингаляционные и пищевые аллергены; химические раздражители (в том числе мыло); чрезмерное потоотделение; контактные раздражители, в том числе шерсть). Диета. Согласно рассмотренной классификации, менее чем у 10% детей с атопическим дерматитом сопутствующая пищевая аллергия или пищевая непереносимость является провоцирующим фактором. Исходя из этого, элиминационные диеты оказывают благоприятное влияние на течение заболевания лишь у небольшой группы детей с атопическим дерматитом. Данное положение вызывает особенно большое количество споров между аллергологами, выступающими за широкое применение гипоаллергенных индивидуальных диет, и дерматологами, отдающими предпочтение эффективным методам топической терапии. По данным доказательной медицины, рацион питания необходимо подбирать каждому пациенту индивидуально на основании данных анамнеза и результатов аллергологического обследования. Препараты цинка, пиридоксин, витамин Е, мультивитаминные комплексы традиционно применяют в комплексной терапии атопического дерматита, но доказательств их влияния на снижение тяжести заболевания не получено. Фототерапию (ультрафиолетовое [УФ] облучение) применяют у пациентов с распространенными кожными проявлениями, устойчивыми к стандартной терапии. Биорезонансная терапия: рандомизированных контролируемых исследований эффективности этого метода воздействия не проводили. Психотерапия: для лечения атопического дерматита наиболее предпочтительны групповое психотерапевтическое воздействие, обучение техникам релаксации, снятия стресса и модификации поведения. Системная лекарственная терапия Антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток • Антигистаминные препараты с седативным действием можно рекомендовать пациентам при значительном нарушении сна, вызванном зудом, сопутствующих аллергической крапивнице или риноконъюнктивите. • Эффективность кетотифена, пероральных форм кромоглициевой кислоты для лечения атопического дерматита в рандомизированных контролируемых исследованиях не доказана. Антибактериальная терапия Кожа пациентов с атопическим дерматитом в очагах патологического процесса и вне таковых часто колонизирована S. aureus. Местное и системное применение антибактериальных препаратов временно снижают степень колонизации S. aureus. Однако необходимо подчеркнуть, что при отсутствии клинических симптомов инфицирования системное применение антибактериальных препаратов оказывает минимальный эффект на течение атопического дерматита. Системное назначение антибиотиков может быть оправданным у пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией кожи. Длительное применение антибиотиков для других целей (например, для лечения устойчивых к стандартной терапии форм заболевания) не рекомендуется. Системная иммуномодулирующая терапия Применяют в качестве «третьей линии терапии» в случаях тяжелого течения атопического дерматита, рефрактерного к стандартной терапии местными средствами: • Циклоспорин эффективен для лечения тяжелых форм атопического дерматита, но его токсичность, наличие большого количества побочных эффектов ограничивает применение препарата. Короткие курсы циклоспорина обладают значительно меньшим кумулятивным эффектом по сравнению с длительной терапией (прием препарата в течение 1 года). • Азатиоприн - существуют ограниченные доказательства эффективности препарата при лечении тяжелых форм атопического дерматита у подростков, применение данного ЛС ограничивает его высокая токсичность. • Системные ГК - короткие курсы лечения преднизолоном (перорально) или триамцинолоном (внутримышечно) используют для купирования тяжелых обострений атопического дерматита. Однако побочные эффекты, возможность усиления симптомов заболевания после отмены препарата, кратковременность эффекта ограничивают возможности применения этого метода лечения у подростков и тем более - у детей младшего возраста. Системное применение ГК не может быть рекомендовано для рутинного использования. Рандомизированных контролируемых исследований, подтверждающих эффективность этого метода лечения, нет, несмотря на его длительное применение. • Левамизол, известный своим иммуномодулирующим действием, применяют для лечения атопического дерматита в некоторых странах, однако доказательства эффективности препарата в современной литературе ограничены. Аллергенспецифическая иммунотерапия При атопическом дерматите этот метод лечения не применяют (кроме РФ), однако он может быть эффективен при сопутствующей бронхиальной астме, аллергическом риноконъюнктивите. Альтернативные методы лечения Нет никаких данных рандомизированных контролир