Антитромбоцитарные средства в лечении и вторичной профилактике ишемического инсульта

Парфенов В.А. Лечение и профилактика инсульта представляет актуальную проблему не только неврологии, но и всего общества, потому что инсульт является одной из наиболее частых причин смертности и инвалидности среди населения. В России заболеваемость инсультом и смертность от него остаются одними из самых высоких в мире: ежегодно в стране регистрируется более 400тыс. инсультов, cреди которых чаще (70-85%) встречаются ишемические. Лечение ишемического инсульта При поступлении больного в стационар в сроки до 3-6 часов с момента заболевания и подтверждения ишемического характера инсульта при компьютерной или магнитно-резонансной томографии головы обсуждается вопрос о проведении тромболитической терапии с целью лизиса тромба или эмбола и восстановления кровотока в ишемизированной ткани мозга. Для тромболитической терапии чаще используют тканевой активатор плазминогена в/в в дозе 0,9 мг/кг однократно (10% препарата струйно, а остальная часть капельно в течение часа). Возможно также в/а введение препарата при ангиографии (локальный тромболизис). При ишемическом инсульте, вызванном окклюзией средней мозговой артерии, лизису образовавшегося тромба может способствовать ультразвуковое воздействие (сонотромболизис) на кровоток в средней мозговой артерии изолированно или в комбинации с введением тканевого активатора плазминогена. Тромболизис представляет наиболее эффективное средство лечения ишемического инсульта (атеротромботического и кардиоэмболического), но в настоящее время в нашей стране используется в единичных случаях в связи с поздними сроками (более 6 часов) госпитализации больного в стационар, сложностью быстрого проведения компьютерной томографиии головы и по многим другим причинам [1,6]. Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и эмболии при кардиоэмболическом типе инсульта или при нарастании неврологических нарушений (прогрессирующем течении) у больных с атеротромботическим инсультом используются прямые антикоагулянты - гепарин или низкомолекулярные гепарины (например, фраксипарин). Гепарин вводят под кожу живота по 5000 ЕД каждые 4-6 часов или в/в первоначально в дозе 5000 ЕД, а затем по 1000 ЕД/ч, корректируя дозу в зависимости от показателей свертываемости крови в течение 7-14 дней. Фраксипарин используют в дозе 0,5-1,0 под кожу живота два раза в сутки. В тех случаях, когда планируется длительная антикоагулянтная терапия, например, при кардиоэмболическом инсульте, в последние 2 дня применения гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин). У большинства больных ишемическим инсультом ведущее направление лекарственной терапии занимает антитромбоцитарная терапия. Эффективность терапии ацетилсалициловой кислотой (АСК) у больных ишемическим инсультом изучалась в двух крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [7,13], в которые в общей сложности было включено около 40 тыс. больных в первые 48 часов с момента развития заболевания. АСК использовалась в дозе 300 мг [13] и 160 мг [7]. Результаты проведенных исследований показали, что лечение АСК в течение первого месяца предотвращало возникновение повторного ишемического инсульта и других серьезных сосудистых событий в среднем у 9 из 1000 пролеченных больных при незначительном увеличении частоты геморрагического инсульта (в среднем 2 на 1000 пролеченных больных). На основании проведенных исследований АСК назначают по 150-300 мг в сутки в течение первого месяца ишемического инсульта. Большое значение имеет поддержание оптимального уровня артериального давления (АД) в остром периоде ишемического инсульта. При повышении АД в первые дни ишемического инсульта новые гипотензивные средства назначают только в случаях очень высокого АД (систолическое АД - 180-200 мм рт.ст. и более, диастолическое АД - 110-120 мм рт.ст. и более), а также при сочетанном инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслоении грудной аорты. Если до развития инсульта больной постоянно принимал гипотензивные средства, их обычно дополняют к терапии и после развития инсульта. В тех случаях, когда назначают новые гипотензивные средства, стараются постепенно и умеренно снизить АД до уровня, превышающего обычные значения АД у больного, или до 160-170/95-100 мм рт.ст. в случае впервые выявленной артериальной гипертонии. Спустя 3-7 дней с момента развития ишемического инсульта уменьшается риск осложнений от гипотензивной терапии и показано длительное (в большинстве случаев постоянное) лечение артериальной гипертензии для вторичной профилактики инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний. При обширном ишемическом инсульте с развитием отека мозга для его лечения поднимают головной конец кровати, ограничивают введение жидкости (до 1 л на квадратный метр поверхности тела больного в сутки), проводят гипервентиляцию легких, применяют глицерол (внутрь 10% раствор в дозе 0,25-1,0 г/кг каждые 4-6 часов или в/в капельно 10% на физиологическом растворе из расчета 1-2 мл/кг за 2 часа), маннитол (в/в 20% раствор в первоначальной дозе 1 г/кг, а затем в дозе 0,25-1.0 каждые 2-6 часов) или дексазон (в/в в первоначальной дозе 10 мг, а затем в дозе 4 мг каждые 6 часов). Длительность постельного режима при удовлетворительном общем состоянии, стабильных неврологических нарушениях и гемодинамике может ограничиваться 3-5 днями. При активизации больного необходимо постепенное увеличение физических нагрузок. Большое значение имеют лечебная гимнастика (при наличии двигательных расстройств) и логопедические занятия (у больных с речевыми нарушениями). Ранняя активизация больного целесообразна не только для улучшения двигательных функций конечностей, но и для предупреждения тромбоза глубоких вен. Если после лечения в стационаре сохраняются неврологические нарушения (гемипарез, афазия и другие), показана реабилитация в условиях специализированного центра. Наиболее значительное восстановление утраченных неврологических функций наблюдается в первые три месяца с момента развития инсульта. В настоящее время убедительно доказана целесообразность пребывания больного с ишемическим инсультом в специализированном отделении (отделении инсульта). Анализ результатов 29 клинических исследований, включивших 6368 больных инсультом, показал, что в специализированных отделениях смертность снижается преимущественно в период между первой и четвертой неделями с момента развития инсульта [14]. Абсолютное снижение смертности (количество предотвращенных смертельных исходов на 100 леченных больных) составляет 1% при легкой степени неврологического дефицита, 3% при его умеренной степени и 7% при его выраженной степени. В специализированных отделениях снижается частота летальных исходов, связанных с сердечно-сосудистыми и другими осложнениями, но существенно не уменьшается частота церебральных причин смертности. Профилактика повторного ишемического инсульта Профилактика повторного ишемического инсульта должна начинаться как можно скорее после развития первого инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА). Она основывается на коррекции факторов его риска и включает как лекарственные, так и нелекарственные методы профилактики. К наиболее значимым корригируемым факторам риска ишемического инсульта относят курение, злоупотребление алкоголем, артериальную гипертензию, атеросклеротический стеноз сонных артерий, повышение уровня холестерина в крови, заболевания сердца и сахарный диабет. Пожилые пациенты максимально выигрывают от проведения профилактической терапии, потому что они имеют больше факторов риска развития инсульта, чем пациенты молодого и среднего возраста. Вместе с тем риск осложнений у пожилых пациентов выше, чем у пациентов среднего и пожилого возраста, поэтому профилактическая терапия у пожилых должна проводиться с особой осторожностью, с учетом имеющихся у них соматических заболеваний. Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска развития ишемического инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск возникновения инсульта у бывшего курильщика мало отличается от его риска у никогда не курившего человека. Даже у пожилых людей, имеющих очень большой стаж курения, доказана эффективность прекращения курения или уменьшения числа выкуриваемых сигарет, как средства предупреждения повторного инфаркта миокарда и церебрального инфаркта. Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Умеренное употребление алкоголя (не более бутылки пива, стакана вина или 30-60 мл крепких напитков в сутки) несколько снижает риск развития ишемического инсульта, что может быть связано со снижением агрегации тромбоцитов, уменьшением содержания холестерина и фибриногена в сыворотке крови [17]. Низкая физическая активность повышает риск развития инсульта, а регулярные физические нагрузки снижают риск его возникновения. Эффект регулярных физических упражнений связывается с их благоприятным влиянием на массу тела, уровень АД, содержание холестерина в сыворотке крови и толерантность к глюкозе. Лицам, перенесшим инсульт, рекомендуется воздерживаться от значительных физических нагрузок, однако умеренные нагрузки, регулярные пешие прогулки на свежем воздухе не противопоказаны и, по-видимому, могут оказать положительный эффект в отношении профилактики повторного ишемического инсульта. Рациональное питание имеет большое значение в профилактике повторного ишемического инсульта. Больному, перенесшему инсульт или ТИА, целесообразно употребление в достаточном количестве фруктов и овощей, растительного масла, ограничение потребления продуктов, богатых холестерином. При сахарном диабете необходимы строгий контроль уровня глюкозы в крови, диета, использование препаратов сульфонилмочевины или инсулина. При выявлении стеноза внутренней сонной артерии у больного, перенесшего ТИА или ишемический инсульт с незначительной степенью инвалидности либо без нее, обсуждаются хирургические методы лечения - каротидная эндартерэктомия или стентирование. В настоящее время каротидная эндартерэктомия показана при выраженном стенозе (сужении 70-99% диаметра) внутренней сонной артерии на стороне перенесенных ТИА или ишемического инсульта, сопровождающегося незначительной инвалидностью или без нее [8]. Каротидная эндартерэктомия может быть проведена и при умеренной степени (сужении 50-69% диаметра) стеноза внутренней сонной артерии при наличии дополнительных факторов риска развития атеротромботического инсульта [8]. Каротидную эндартерэктомию следует проводить только в специализированной клинике, в которой уровень осложнений при этой операции не превышает 6%. В тех случаях стеноза внутренней сонной артерии, когда каротидная эндартерэктомия противопоказана или стеноз расположен в недоступном для этой операции месте, можно использовать ангиопластику и установку стента. Нормализация АД представляет одно из наиболее эффективных направлений вторичной профилактики ишемического инсульта [1,3,9]. В качестве нелекарственных методов снижения АД рекомендуется уменьшение потребления соли с пищей, а при избыточном весе - достижение и поддержание идеальной массы тела, что требует снижения общей калорийности пищи и регулярных физических нагрузок (занятия лечебной гимнастикой, пешие прогулки), интенсивность которых индивидуальна. У больных с II-III степенью (умеренной или выраженной) артериальной гипертензии могут быть эффективны различные антигипертензивные средства с учетом индивидуальных показаний к их назначению. У больных с I степенью (мягкой) артериальной гипертензии доказана эффективность только некоторых лекарственных средств: диуретика индапамида, комбинации ингибитора ангиотензинпревращающего фермента периндоприла и индапамида [16], блокатора рецепторов ангиотензина II эпросартана [20]. В настоящее время ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II рассматриваются как наиболее эффективные средства вторичной профилактики ишемического инсульта [19]. Вероятно, что механизмы, посредством которых ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II предупреждают развитие инсульта, не ограничиваются их способн