Антигипоксанты в лечении гипертонической энцефалопатии: возможности препарата Актовегин (по результатам двойных слепых плацебо–контролируемых исследований)

Остроумова О.Д., Шмырев В.И., Боброва Л.С. Одним из главных проявлений гипертонической энцефалопатии (гипертонической лейкоэнцефалопатии) является деменция. Деменция - это нарушение психических функций в результате органического поражения мозга, проявляющееся первичными нарушениями мышления и памяти и вторичными эмоциональными и поведенческими расстройствами. О деменции принято говорить в тех случаях, когда нарушения памяти и других когнитивных функций выражены настолько, что препятствуют осуществлению профессиональной и социальной деятельности в прежнем объеме и качестве. В том случае, если у человека имеют место нарушения памяти, мышления или других высших психических функций, но они не препятствуют профессиональной деятельности и/или не вызывают дезадаптации пациента в быту, говорят о когнитивных нарушениях (когнитивном снижении). Различают несколько видов деменции: болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, смешанная деменция, алкогольная деменция и др. В России наиболее распространена сосудистая деменция, на втором месте по частоте - болезнь Альцгеймера. При гипертонической энцефалопатии поражается белое вещество головного мозга, поскольку анатомически оно кровоснабжается в 3-3,5 раза хуже, чем серое вещество. В результате этого возникает феномен «корково-подкоркового разобщения» (разрывается связь коры и подкорковых структур). На Т2-взвешенных изображениях магнитно-резонансных томограмм головного мозга маркером наличия хронической ишемии при гипертонической лейкоэнцефалопатии является разрежение перивентрикулярного или субкортикального белого вещества - лейкоареоз («свечение белого вещества») (рис. 1). Морфологически эти зоны представляют собой зону демиелинизации, глиоз и расширение периваскулярных пространств. Наличие деменции резко снижает адаптационные возможности человека как в профессиональной деятельности, так и в быту, увеличивает риск смертности и стоимость лечения таких больных. Основные направления профилактики развития и прогрессирования сосудистой деменции включают адекватную антигипертензивную терапию, лечение сахарного диабета и дислипидемий, антиагрегационную и антикоагуляционную терапию. Однако в ряде случаев патогенетическая терапия деменции до сих пор представляется невозможной, поскольку причина ее остается либо неизвестной (сенильная деменция типа Альцгеймера), либо не поддающейся воздействию (мультиинфарктная деменция). Существующие в настоящее время подходы в профилактике и лечении деменции основаны также на улучшении доставки и использования кислорода и глюкозы. О значимости кислорода и глюкозы для поддержания нормального функционирования клеток головного мозга свидетельствует тот факт, что для жизнедеятельности головного мозга (вес которого составляет 2% от массы тела) из протекающей крови при нормальном объеме тотального кровотока экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. Глюкоза и кислород необходимы клеткам мозга для осуществления процессов аэробного гликолиза, в процессе которого вырабатывается 38 молекул АТФ, которые, в свою очередь, обеспечивают клеткам адекватный уровень функционирования. Действительно, ведь в условиях дефицита этих веществ происходят процессы не аэробного, а анаэробного гликолиза, в результате чего образуются лишь 2 молекулы АТФ. В таких условиях нормальное функционирование клеток мозга невозможно. В течение уже многих лет в клинической практике широко применяют препарат Актовегин - эффективный антигипоксант патогенетического действия. Актовегин представляет собой высокоочищенный гемодиализат, получаемый методом ультрафильтрации из крови телят. Препарат содержит органические низкомолекулярные соединения: аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды; промежуточные продукты углеводного и жирового обмена; олигосахариды и гликолипиды, а также электролиты (натрий, кальций, фосфор, магний) (рис. 2). Под влиянием Актовегина улучшается транспорт глюкозы в клетки и поглощение кислорода в тканях. Данный эффект особенно выражен в условиях ишемии и приводит к выраженному улучшению энергообеспечения клеток. Благодаря наличию гликолипидов в своем составе Актовегин непосредственно активирует переносчики глюкозы, причем это действие является инсулинонезависимым (рис. 3). Помимо этого, выявлена способность Актовегина активизировать ключевые ферменты окислительного фосфорилирования, что приводит к повышению эффективности потребления кислорода. Таким образом, благодаря своему инсулиноподобному действию, выраженной активизации цикла Кребса Актовегин увеличивает энергетический потенциал клетки и предотвращает развитие ишемического повреждения. Большое значение имеет и антиоксидантное действие Актовегина, заключающееся в увеличении активности фермента супероксиддисмутазы. Cуществует большое количество исследований, которые свидетельствуют об улучшении когнитивных процессов на фоне лечения Актовегином. Однако особый интерес, конечно, представляют результаты двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Полученные результаты этих исследований свидетельствуют о том, что у больных с различными заболеваниями головного мозга на фоне лечения Актовегином отмечено достоверное по сравнению с плацебо улучшение когнитивных функций. Так, B. Saletu и соавт. [1] изучали влияние Актовегина на когнитивные функции у больных (в возрасте от 50 до 80 лет, средний возраст 64 года) с возрастным снижением памяти, при этом ни у кого из пациентов не было диагностических критериев деменции. Каждый пациент в течение двух недель получал внутривенно 250 мл 20% раствора Актовегина и 250 мл раствора плацебо с интервалом между приемом Актовегина и плацебо в 3 недели (порядок введения был рандомизирован). Через 14 дней на фоне приема Актовегина авторы отметили улучшение памяти, внимания и ряда параметров, характеризующих мышление пациентов, при этом различия с группой плацебо были достоверны. W.M. Herrmann и соавт. [2] провели проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, включавшее сравнительный статистический анализ баллов по специальному опроснику SKT у 120 пациентов с сенильной деменцией типа Альцгеймера и с мультиинфарктной деменцией, которые получали Актовегин внутривенно в течение 4 недель. Предметом изучения в том числе явились когнитивные процессы по сбору и обработке информации, когнитивная деятельность, выраженность симптомов деменции, субъективная оценка самочувствия, потребность в уходе. Оказалось, что Актовегин превосходит плацебо по всем исследовавшимся параметрам. На фоне лечения Актовегином обнаружено достоверное по сравнению с плацебо улучшение когнитивных функций и способности пациентов к самообслуживанию, а также общего самочувствия (рис. 4). Улучшение отмечалось уже после второй недели терапии и было еще более выраженным после четырех недель. Выбранные временные рамки наблюдения и терапии в соответствии с требуемыми критериями являются относительно малыми (по меньшей мере необходимо три месяца). Однако необходимый и значимый эффект все-таки выявился, что, по мнению авторов, может быть обусловлено внутривенным применением препарата, и это могло вызвать более быстрое наступление эффекта. Имеются данные и об эффективности пероральной лекарственной формы Актовегина. Так, W.D. Oswald и соавт. [3] провели двойное слепое контролируемое клиническое исследование по приему Актовегина драже 400 мг у 128 пациентов, страдавших синдромом органического поражения головного мозга легкой и средней тяжести. Были включены пациенты старше 60 лет с легкой и средней степенью тяжести психоорганического синдрома (по критериям DSM III), с выраженностью нарушений скорости когнитивной функции по шкале SCAG (шкала гериатрической оценки Sandoz) от 40 до 90 баллов. Срок наблюдения составлял 8 недель. При анализе скорости осуществления когнитивных процессов отмечено как высокозначимое (р<0,001) индивидуальное улучшение, так и достоверные различия между группами в пользу Актовегина по сравнению с плацебо (рис. 5). Ни по одному из основных (целевых) и дополнительных критериев оценки эффективности препарата не было обнаружено зависимости от возраста пациентов. Это означает, что положительный терапевтический эффект может ожидаться с одинаковой вероятностью как у более молодых, так и у более старых пациентов. W. Jansen и G.W. Brueckner [4] у пожилых (60-72 года) больных с цереброваскулярной недостаточностью изучали терапевтическое воздействие драже Актовегина форте (200 мг активного вещества) и зависимость результатов терапии от дозы препарата. Было отобрано 120 пациентов, средний возраст составил около 67 лет, в среднем длительность заболевания цереброваскулярной недостаточностью составляла 2,5 года. Пациенты были рандомизированы в 3 группы: Актовегин форте по 3 драже 3 раза в сутки (40 человек), Актовегин форте по 2 драже 3 раза в сутки (40 человек), плацебо (20 пациентов по 3 драже 3 раза в сутки, 20 пациентов по 2 драже 3 раза в сутки). Продолжительность терапии составила 12 недель. Для оценки интеллекта был выбран тест с мозаикой (за определенное время необходимо разобрать 16 колод по 7 узорам), который требует наличия синтетических и аналитических способностей и считается особенно сложным для пациентов со снижением интеллекта и престарелых пациентов. Обусловленное возрастом снижение способности преодоления этого теста хорошо коррелирует с уровнем общего умственного развития, следовательно, этот тест также характеризует степень возрастного снижения интеллектуальных способностей. В результате проведенного исследования выявлены с большой статистической значимостью различия в отношении, с одной стороны, показателей первого и последнего измерений в обеих основных группах, а с другой стороны, между аналогичными показателями основной и плацебо-групп (рис. 6). Таким образом, в ряде двойных слепых плацебо-контролируемых исследований выявлены положительные эффекты Актовегина (как при внутривенном, так и при пероральном введении) на память, мышление и внимание больных с гипертонической энцефалопатией. Все это позволяет рекомендовать применение Актовегина для профилактики прогрессирования и комплексного лечения этого серьезного осложнения артериальной гипертонии. Рекомендуемая схема применения: 4-5 мл (160-200 мг) внутримышечно или 10-20 мл (400-800 мг) внутривенно на протяжении 10-20 дней. В дальнейшем, в случае необходимости, рекомендуется применять Актовегин в виде таблеток, по 1 табл. (200 мг) 3 раза в сутки на протяжении 2-4 недель. Выбор доз и продолжительности лечения определяется тяжестью заболевания. Литература 1. Saletu B., Anderer P., Paulus E. et al. EEG brain mapping in SDAT and MID patients before and during placebo and xantinolnicotinate therapy: Reference considerations; in Samson-Dollfus D., Guieu JD, Gotman J, Etevenon P. (eds): Statistics and Topography in Quantitative EEG. Paris, Elsevier, 1988, pp. 251-275. 2. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Typ und Multiinfarkt-Demenz. // Z.Geriatrie - 1992 - Vol.5 - P.46-55. 3. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double-controlled study with Actovegin. // Zeitschrift fur Gerontopsychologie und Psichiatrie - 1991 - Vol.4 - №4 - P.209-220. 4. Jansen W., Brueckner G.W. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже актовегин форте (двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование). // Русский медицинский журнал - 2002 - Том 10 - №12-13 - С.543-547.