Афобазол как препарат выбора в психокардиологии

Соловьева И.К. О распространенности психосоматических расстройств нет точных данных (показатели заболеваемости обычно занижены), поскольку эти больные довольно часто не попадают в поле зрения врачей (обращаются к знахарям, целителям). Тем не менее частота выявления психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в пределах 30-57%. Cреди этого процента велика доля пациентов, попадающих со своими жалобами в кардиологические отделения. Психокардиология представляет собой отдельное направление в рамках современной психосоматической медицины, посвященное психиатрическим аспектам кардиологии. Один из основных предметов изучения клинической психокардиологии - психосоматические расстройства, формирующиеся в результате разнообразных коморбидных взаимодействий симптомокомплексов психической и соматической сферы. Психосоматические расстройства образуют большую группу самостоятельных видов патологии (соматизированные психические расстройства, психогенно провоцированная психическая и соматическая патология и др.). Вследствие такого полиморфизма психосоматические расстройства распределяются по разным диагностическим рубрикам современных классификаций психических заболеваний. Структура психосоматических соотношений, наблюдающихся в кардиологии, может быть представлена в виде континуума, на одном из полюсов которого находятся расстройства, обусловленные преимущественно психической патологией, а на другом - соматической (сердечно-сосудистой). С позиции нозологии в пределах этого континуума можно выделить 4 отдельные клинически дифференцированные группы заболеваний: 1) органные неврозы (кардионевроз и другие соматоформные психические расстройства); 2) нозогении (психогении, возникающие в связи с семантикой соматического диагноза); 3) психосоматические заболевания (ИБС, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь и т.д.) в традиционном их понимании; 4) психозы (соматогении - экзогенные реакции, возникающие вследствие воздействия соматической вредности на психическую сферу). Что мы знаем о кардионеврозе? Кардионевроз (кардиофобия, синдром Да Коста, псевдостенокардия, вегетативная соматоформная дисфункция сердечно-сосудистой системы по МКБ Х) является одним из наиболее распространенных психосоматических расстройств. Топическая проекция функциональных расстройств при кардионеврозе (как и при других органных неврозах) имеет первостепенное значение, так как отражает не только специфику психосоматических расстройств, но и свойственные последним закономерности коморбидных соотношений с психической и соматической патологией, динамики и клинического прогноза. Симптомы кардионевроза (функциональные расстройства) выступают как результат взаимодействия психической и соматической патологии и, с одной стороны, маскируют, оттесняют на уровень факультативных симптомов психопатологические расстройства, а с другой - дублируют (в виде клише) симптомокомплексы соматического заболевания. В преморбиде больных с кардионеврозом выявляются расстройства личности истерического, ананкастного и шизоидного круга. При этом в качестве общей для большинства пациентов патохарактерологической характеристики, непосредственно связанной с формированием кардионевроза, следует выделить так называемую соматопатическую конституцию (повышенная утомляемость с явлениями гиперестетической слабости как при эмоциональных, так и при физических нагрузках, с кратковременными нарушениями засыпания, обострением аномальных телесных ощущений). Невротические гипернозогнозические реакции представлены тревожно-фобическим синдромом. На первый план выступают тревожные опасения по поводу исхода соматического заболевания, побочных эффектов терапии, возможности социальной реабилитации. Клиническая картина дополняется ипохондрическими фобиями, фабула которых всегда связана с наиболее тяжелыми проявлениями актуального соматического заболевания (у больных ИБС - страх повторного инфаркта миокарда, при артериальной гипертензии - опасение инсульта и т.д.). Рассматриваемые реакции нередко формируются в связи с ситуационными факторами, включая ожидание предстоящей операции на сердце (в том числе неопределенность при переносе сроков операции) и окружающую обстановку (условия пребывания в больнице, результаты лечения других пациентов в палате и отделении). При этом такая предоперационная нозогенная реакция формируется по типу невроза ожидания. На первый план в ее клинической картине выступают тревожные опасения, направленные в будущее (тревога вперед); они касаются неблагоприятного или даже летального исхода операции, беспомощности, неконтролируемого и антисоциального поведения во время и после наркоза, недееспособности и профессиональной непригодности в отдаленном будущем. Выявляется выраженная ипохондрическая фиксация на актуальном состоянии сердечно-сосудистой системы (частота и регулярность сердечного ритма, АД), сопровождающаяся кардионевротическими расстройствами. Невротические гипонозогнозические реакции представлены синдромом прекрасного равнодушия (диссоциация между проявлениями латентной соматизированной тревоги - тахикардия, дрожь, потливость - и демонстративно-пренебрежительным отношением к лечению, прогнозу и исходу заболевания). На первом плане - нарочитое отрицание беспокойства по поводу соматического страдания (стенокардия, подъем АД), симптомы которого вытесняются и преподносятся как несущественные. Однако за наигранной легкостью обнаруживается страх, связанный с нарушениями в деятельности организма. Особую актуальность приобретает рассматриваемая реакция в предоперационном периоде у кардиологических больных. Преобладают бравада, утрированное безразличие, сверхоптимизм в оценке исхода операции и собственных перспектив. В круг демонстративного поведения иногда включаются курение сигарет, злоупотребление алкоголем, игнорирование врачебных назначений и палатного режима. Один из вариантов рассматриваемой реакции - особая группа диссоциативных расстройств, представляющих собой смещение воображаемого в сферу реальности. Сдвиг сознания, представленный феноменом принятия желаемого за действительное, реализуется формированием истерокататимных комплексов по типу объекта экстатической привязанности, в роли которого обычно выступает оперирующий хирург. Подобные комплексы реализуются чрезмерным преувеличением роли и возможностей врача. В категоричной форме выражается убежденность в курации самым лучшим, уникальным кардиохирургом, что пациент аргументирует подробными рассказами о благополучных и чудодейственных оперативных вмешательствах у других больных при явном игнорировании того факта, что в действительности процент осложнений и неблагоприятных исходов остается на уровне стандартов современной кардиохирургии. Часто пациенты заявляют о наличии особой эмоциональной связи с лечащим врачом, указывая на значительное улучшение соматического состояния при общении с ним или даже незамедлительно после его появления в палате (признаки магического мышления). Симптомокомплекс кардионевроза включает в себя аномальные ощущения (тяжесть, давление) и боли в области сердца (кардиалгии) в сочетании с чувством усиленного сердцебиения, лабильностью сердечного ритма (склонность к тахикардии, экстрасистолии) и АД (чаще - с тенденцией к транзиторному повышению), а также с сопутствующими признаками вегетативной дисфункции (локальная потливость, мраморность или похолодание конечностей, стойкий белый дермографизм). Первые признаки кардионевроза формируются относительно рано, преимущественно в юношеском и раннем взрослом возрасте, в среднем - в возрасте 21 года. Манифестация кардионевроза может быть связана с различными психотравмирующими воздействиями (утрата или тяжелая болезнь близкого, профессиональные или материальные проблемы и др.) или происходит спонтанно. В спектре сопутствующей соматической патологии у больных преобладают нарушения в сфере сердечно-сосудистой системы. Примерно у 1/3 пациентов выявляются признаки врожденных субклинических морфологических аномалий сердца (пролапс митрального клапана); еще у 1/3 больных начало и последующие обострения кардионевроза связаны с актуальной соматической патологией - ишемической болезнью сердца (преимущественно стенокардия легких функциональных классов), гипертонической болезнью, синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта с наджелудочковыми пароксизмальными тахикардиями и др. Течение кардионевроза, как правило, имеет фазный (ремиттирующий) характер. Функциональные сердечно-сосудистые нарушения развиваются обычно в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением ипохондрических фобий (кардио-, танатофобии). Активный период, а также последующие обострения отличаются сравнительно большой длительностью - от 2 до 9 мес. (в среднем - до 4 мес.). В промежутках между паническими атаками отмечается повышенный уровень тревоги с опасениями по поводу повторного панического приступа (тревога ожидания). Более чем у 2/3 больных панические атаки осложняются избегающим поведением - явлениями агорафобии (избегание ситуаций, связанных в сознании пациента с опасностью развития приступа тревоги). Последние, хотя и не достигают тяжелой степени, могут оказывать заметное неблагоприятное влияние на социальную адаптацию. Выраженность избегающего поведения, как правило, зависит от интенсивности и частоты панических приступов. Реже (в 13% случаев) наблюдается утяжеление клинической картины тревожно-депрессивными состояниями. Завершение активного периода и обострений сопровождается полной редукцией как тревожно-фобических и аффективных расстройств, так и симптомов кардионевроза. В ряду соматизированных расстройств наряду с симптомами кардионевроза выявляются отдельные алгии и функциональные нарушения иной анатомической проекции. В качестве факторов, провоцирующих усиление кардиалгии и функциональных симптомов, выступают как физические, так и эмоциональные нагрузки. Отмечается склонность к преувеличению опасности фиксируемых признаков телесного неблагополучия. Несмотря на то, что обострения кардионевротической симптоматики не сопровождаются отрицательной динамикой объективных показателей кардиологического статуса, любые изменения в самочувствии воспринимаются, как угроза потенциального усугубления ИБС с формированием стойких тревожных опасений по поводу прогрессирования болезни сердца, развитием кардиофобии и танатофобии. Наряду с пунктуальным соблюдением всех врачебных рекомендаций выявляется свойственная ригидной ипохондрии отчетливая тенденция к щадящему образу жизни: создание охранительного режима с чрезмерным и неадекватным по отношению к врачебным рекомендациям ограничением профессиональных и бытовых нагрузок, категорическим отказом от предлагаемого врачом постепенного увеличения нагрузок в рамках программы реабилитации. При этом любые изменения в сложившемся стереотипе активности, схеме терапии, диете сопровождаются отчетливым обострением ипохондрических опасений, кардиофобии и связанных с тревогой функциональных нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы (кардиалгии, изменения силы и ритма сердечных сокращений, направление на реабилитационные курсы в различные медицинские учреждения). Нередки обращения с настойчивыми просьбами. В дальнейшем, кроме стойкого персистирования ипохондрических расстройств, наблюдается нарастание признаков личностного расстройства - заострение преморбидных свойств личности (тревожной мнительности, эгоцентризма, ригидности, эмоциональной лабильности) и их расширение с присоединением истероформных черт в поведении (капризность, стремление привлечь к себе внимание). Фармакотерапия Сложность терапии в психокардиологии во многом объясняется склонностью к волнообразному хроническому течению заболевания. К тому же такие пациенты попадают чаще на прием в отделения кардиологии, а значит, это требует от кардиолога знания ситуации. Еще одна сложность заключается в краткосрочных курсах терапии. В случаях несвоевременного прекращения приема психотропных препаратов частота рецидивов достигает 40-60